杨 璐

感染骨髓象疑似急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL)并不常见,但两者在临床、实验室检查、骨髓形态学方面有相似之处,容易混淆。我科收治1例感染骨髓象患者,现报道如下。

1 临床资料

患者,女性,47岁,以“皮肤淤斑,齿龈出血,阴道流血2 d”为主诉,于2005年6月27日入院。入院查体:体温 36.7℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压120/90 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa);神志清楚;周身皮肤散在出血点及淤斑,以四肢为主,口腔内可见多处血疱;浅表淋巴结未触及肿大;心肺听诊未见异常;腹软无压痛,肝脾肋下未触及;双下肢无浮肿,四肢末梢循环好。血常规:白细胞计数(WBC)3.1×109/L,红细胞计数(RBC)3.36×109/L,血红蛋白(Hb)109g/L,血小板计数(PLT)29×109/L,中性粒细胞(NE)0.73,淋巴细胞(LY)0.257,单核细胞(MO)0.006。入院诊断:血小板减少原因待查。骨髓形态学检查:骨髓增生减低,粒系0.400,红系0.156,成熟淋巴细胞0.336,单核细胞0.032,浆细胞0.060,组织细胞0.016,未见巨核细胞,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分129分;结论:骨髓增生不良,粒系核右移,红系增生旺盛,未见巨核细胞。胸部X线检查、抗核抗原(ENA)抗体谱、生化均未见异常。诊断考虑继发性血小板减少可能性大。患者自入院第3天起给予地塞米松20 mg加100 ml 0.9%氯化钠注射液每日1次静脉滴注,患者出血症状明显好转;但于入院第6天下午出现高热,体温最高达39.5℃,当日夜间出现呼吸困难,查体左肺底可闻及水泡音,急诊检查肺CT显示左肺上叶后段及下叶病变,考虑感染性病变;第7天停用地塞米松,给予美罗培南 0.5 g加100 ml 0.9%氯化钠注射液每8 h静脉滴注。复查血常规:WBC 0.7×109/L,RBC 2.6×109/L Hb 86 g/L,PLT 9×109/L,NE 0.377,LY 0.587,MO 0.025。第8天复查血常规,单核细胞0.31,提示中间细胞比值明显偏高。骨髓穿刺检查显示:骨髓增生活跃,粒系异常增生0.715;其中,原始粒细胞0.015,早幼粒细胞0.595,红系明显受抑为0.005,成熟淋巴细胞0.195,单核细胞0.070,浆细胞 0.015,环片 1周可见巨核细胞5个,未见产板巨核细胞,NAP积分129分。结论:感染骨髓象,急性粒细胞性白血病动态观察。治疗上继续给予抗炎支持对症治疗并观察病情变化,患者临床表现及化验检查迅速改善。第9天复查血常规,WBC 4.1×109/L,RBC 2.61×109/L,Hb 86 g/L,PLT 48×109/L,NE 0.419,LY 0.254,MO 0.322。第13天复查血常规,WBC 8.5×109/L,RBC 2.81×109/L,Hb 91 g/L,PLT 42.1×109/L,NE 0.829,LY 0.116,MO 0.053。第14天复查骨穿示,骨髓增生明显活跃,粒系增生旺盛为0.845,各阶段细胞呈核左移,原始粒细胞+早幼粒细胞0.030,红系0.095,成熟淋巴细胞 0.055,单核细胞0.005;环片1周可见巨核细胞124个,其中可见产板巨核细胞2个,NAP积分149分。结论:符合感染骨髓象。第15天复查胸部CT左肺下叶病变部分吸收,患者已无发热,无出血倾向。

2 讨论

APL误诊为感染性疾病国内外报道并不少见,但鲜少有感染骨髓象疑诊APL的报道。APL的特点是细胞分化阻断于早幼粒细胞阶段,故骨髓象特征是早幼粒细胞明显增生[1]。而感染骨髓象亦可因感染导致骨髓中颗粒增多的早幼粒细胞明显增生,按法国、美国和英国急性白血病分型诊断标准易误诊为急性早幼粒细胞白血病变异型[2];但一般缺乏急性白血病的临床表现,亦无弥散性血管内凝血征象,主要表现为急性感染症状。此例患者因以血小板减少入院,故临床表现以出血为主,和APL表现极为相似,更难以鉴别。形态学区分尽管感染骨髓内颗粒增多的早幼粒细胞百分比可明显增高(＞0.30),但感染骨髓象一般胞核形态较规则,无明显凹陷、折叠等畸形,胞浆内颗粒大小较均匀,可见空泡和中毒颗粒[2];而APL的颗粒常大小不均匀,形态不一[3],另胞浆内无Auer小体,一般也无原始粒细胞伴随增多。NAP积分在APL一般低于正常,而感染性疾病性NAP积分均高于正常也有利于鉴别。最重要的是通过抗感染治疗,患者在临床症状获得改善的同时,血象、骨髓象也恢复了正常,故诊断感染而非APL。

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