肿瘤整形外科相关化疗的应用与展望

2011-02-09综述审校

组织工程与重建外科杂志 2011年6期

王伟综述周晓审校

肿瘤整形外科相关化疗的应用与展望

王伟综述周晓审校

由于肿瘤存在复发或转移的风险，肿瘤整形外科手术往往要求有一定疗程的术前诱导化疗和术后巩固化疗，化疗无疑对手术疗效存在影响，但目前对此缺乏系统研究。通过对相关文献进行综述，探讨肿瘤整形外科手术相关化疗的范畴及作用，相关化疗的适应证，化疗与肿瘤整形外科的相互影响，化疗药物种类及疗程选择，肿瘤整形外科手术综合治疗问题及化疗的个体化等问题。

肿瘤整形外科化疗修复重建

【Summary】Due to the risk of tumor recurrence or metastasis,postoperative chemotherapy is commonly used in tumor plastic surgery.Chemotherapy does have a great impact on treatment outcome,but it is lack of systematic study.This paper reviews related literatures so as to explore the areas,the role and the indications of tumor plastic surgery with related chemotherapy,the interaction between chemotherapy and tumor plastic surgery,the choice of chemotherapeutics and the course of chemotherapy,the comprehensive treatment of tumor plastic surgery and personalized chemotherapy.

肿瘤整形外科是肿瘤外科的一个分支，综合了肿瘤外科、整形外科的理论和技术，是以肿瘤根治性切除后的修复重建为特征的外科边缘学科。其治疗范围主要是肿瘤切除后的皮肤、黏膜、肌肉、神经、骨骼及某些器官缺损的修复和重建，手术方法包括以自体、异体、异种组织或人造生物材料等来修复组织器官的缺损或畸形[1－2]。由于肿瘤存在复发或转移的风险，肿瘤整形外科手术往往要求有一定疗程的术前诱导化疗和术后巩固化疗，化疗无疑对修复重建存在影响，但目前对此缺乏系统研究，本文就肿瘤整形外科相关化疗的应用与展望进行综述。

1 肿瘤整形外科相关化疗的范畴及作用

作为一门新兴的边缘学科，肿瘤整形外科相关化疗的范围尚未有明确的界定，已有的国内外文献多将其与根治术的术前新辅助化疗和术后辅助化疗混为一谈，不能很好地体现化疗在肿瘤整形外科中的特征和作用。广义的肿瘤整形外科化疗包括整形手术前后的一切化疗，狭义的整形外科化疗特指为保证手术顺利实施和防止肿瘤复发而在整形手术前后相对较短的一段时间内施行的化疗。本文所涉及的化疗主要指狭义的肿瘤整形外科化疗。

肿瘤整形外科的术前化疗属于新辅助化疗范畴，目前对于肿瘤整形术前化疗的作用尚无系统研究，借鉴根治术前新辅助化疗的已有研究结果[3－4]，整形术前化疗具有以下优点：①使肿瘤缩小，提高根治术的切除率，降低整形手术难度，甚至使整形手术免于进行，从而尽可能地减少形态缺损和功能丧失。②消灭微小转移灶，避免体内可能潜伏的微小转移灶在术后的快速增殖，使肿瘤细胞活力降低，在手术时不易播散。③可能杀灭对化疗敏感的肿瘤细胞和消除亚临床转移灶，控制和减少整形术后的肿瘤复发，从而间接保证整形外科的手术质量和疗效，提高手术成功率和手术价值。

术后化疗是控制、消灭残存和微小转移灶的重要手段，在预防局部复发和远处转移方面具有积极作用[5]。大量研究证明，手术后残存肿瘤细胞可大量进入增殖周期，肿瘤生长加速，增殖比例增高，对化疗的敏感性增高，此时尽早应用有效化疗药物可取得最佳治疗效果。因此，整形术后化疗不仅能控制局部肿瘤复发、保证手术效果，同时也是消灭远处转移、延长患者生命和改善术后生活质量的重要手段。

2 肿瘤整形外科相关化疗的适应证及存在的问题

肿瘤整形外科具有特殊性，接受整形手术的患者，其肿瘤分期相对较早，或者是一些局部晚期而预计在综合治疗后长时间内不会复发的肿瘤。只有在这种患者中才有可能实施比较成功的根治术和整形术，如果手术后不能获得较长的生存期，那么其整形修复也就丧失了意义。对于局部晚期的肿瘤，给予适当的术前化疗患者不难接受，但对于相对早期的肿瘤，是否应该给予术前或术后的化疗，目前尚无统一的认识，需要进行大样本、长时间的观察研究。另外，针对肿瘤病程已进入晚期，或是复发性肿瘤患者，之前已接受过包括根治术、放疗、化疗在内的多程综合治疗[6]，是否需要化疗及化疗给予的最佳时期等，都有待进一步的研究。

针对化疗敏感的肿瘤，整形术前化疗一般是有益的。而对于化疗相对不敏感的肿瘤，术前化疗有可能导致部分病例出现病情恶化、转移或新的病灶，这部分患者给予术前化疗的得失，尚需更多的研究来进行论证。

随着生命科学和生物化学的进步，涌现了许多副反应小、疗效好的化疗药物；循证医学的发展和多中心联合研究的出现，使越来越多的化疗方案日趋完善；肿瘤多学科综合治疗模式的运用，使得化疗在肿瘤治疗中的作用得到了新的认识，即使是一些对化疗相对不敏感的肿瘤，也开始注重术后化疗的研究。应该说，术后化疗在遏制肿瘤细胞生长和延长病人生存期方面做出了巨大的贡献。出于对肿瘤复发和转移的恐惧，患者和医师往往都乐意进行一定疗程的术后化疗，因为即使是极为成功的根治术和整形术也无法完全避免肿瘤复发的风险[7]。但是仍然有几个问题值得注意：①早期肿瘤的整形术后是否需要化疗？②化疗不敏感肿瘤的整形术后是否需要化疗？③化疗与放疗的序贯治疗问题。这些问题目前均缺乏系统的相关研究，也没有可供指导规范化治疗的统一标准，有待于进一步研究。

3 化疗与肿瘤整形外科的相互影响

即使是普通整形手术，也需要有一定的创口愈合时间。而肿瘤的特殊性却往往要求肿瘤整形术后进行及时化疗以减少肿瘤复发。对于一般情况较差的肿瘤患者，化疗是否对整形手术后的组织修复和创口愈合产生不良影响？借鉴新辅助化疗与根治性手术治疗的相关研究，一般认为新辅助化疗将增加手术的难度和术后并发症，包括术中出血量明显增加、解剖游离血管难度增加、手术时间相对延长、术后心律失常发生率明显增多、伤口延迟愈合等[8-10]。但也有部分研究认为，新辅助化疗并不会导致术后并发症和死亡率的增加，化疗对肿瘤整形患者的组织愈合并无明显影响[11-12]。肿瘤整形外科往往涉及到多种组织瓣移植、多部位手术，甚至是异体组织的移植，是比较复杂而精细的手术。肿瘤整形外科手术成功的关键是肿瘤的彻底清除、不复发，并且修复组织生长良好，达到正常或近似正常的形态与功能。如果由于术前或术后化疗而影响到组织修复，那么通过整形手术而达到外观恢复和功能重建的目的就无法实现，实际上也就是整形手术的失败。因此，研究化疗对组织修复的影响，是设计修复重建手术方案、制定合理的化疗疗程必须要考虑的因素。

整形手术在修复人体功能的同时，也造成了机体的创伤，使患者对化疗的耐受性降低，甚至难于完成既定的系统化疗。如果术后并发局部坏死、感染等，则会进一步延迟化疗开始时间并影响化疗的强度。而肿瘤患者术后的及时和积极化疗是肿瘤治愈的关键，延误化疗或者不能完成系统化疗可能导致肿瘤复发、生存期缩短等负面影响。因此，在制定整形手术方案时应该考虑到手术本身对术后化疗和其他综合治疗的影响[13]。

4 化疗药物种类及疗程选择

目前，整形外科术前化疗药物较多，常用的有顺铂、美法仑、博来霉素、氨甲蝶呤等[14-16]，但缺乏比较标准的化疗方案。已有研究指出，不同化疗药物对骨肿瘤手术存在不同影响[17]。不仅如此，许多化疗药物会产生神经毒性，如泰素、奥铂等等，而且术前化疗的周期目前也缺乏标准。化疗周期过少可能达不到控制肿瘤转移和复发的目的，化疗周期过多又可能导致较严重的毒副反应，甚至影响开展整形手术。因此，术前的辅助化疗方案的药物选择，化疗周期的设定等，都是亟待解决的问题。

同术前化疗一样，术后化疗的方案也无定论。常用的化疗药物有吡柔比星、顺铂、依托泊甙等，其化疗周期数的决定一般沿用根治术后辅助化疗的相关研究，导致了肿瘤整形外科术后辅助治疗的困难。术后化疗方案的选择和化疗周期数的深入研究将有利于提高肿瘤患者的生存期并改善患者生存质量，从而推动整个肿瘤整形外科的发展。

5 肿瘤整形外科的综合治疗问题及化疗的个体化

肿瘤是全身性疾病，各种治疗手段都有其价值和局限性，单种治疗方法就能治愈的肿瘤疾病为数极少，常常需要多种治疗手段综合运用。这些综合治疗措施包括手术、放疗、化疗、生物治疗、内分泌治疗和中药治疗等。只有多种手段的综合运用，才能达到最佳治疗效果，改善病人的长期生存率和生存质量。肿瘤整形外科无疑应当采取以手术为主的综合治疗措施，化疗以及其他治疗手段必须围绕整形手术本身来进行。肿瘤整形外科的原则是根治肿瘤、保存功能、修复重建和预防复发。因此，化疗在整形外科中的使用原则就应该是有利于整形外科手术的进行，不影响根治肿瘤、有利于最大限度地保存功能、不妨碍组织修复和功能重建、最大限度地预防复发和改善生活质量。此外，化疗还应当解决好与放疗、生物治疗及中药治疗的相互关系及序列治疗的问题。需要指出的是：综合治疗不是简单的相加或拼凑，而应根据患者的全身情况、肿瘤的性质和范围，有计划并合理地选用各种治疗手段，制定出针对单个患者的最佳治疗方案。肿瘤整形外科在制定治疗计划和实施治疗方案时，应与肿瘤内科、肿瘤放疗以及头颈外科、骨外科、乳腺外科、妇瘤科等相关学科密切合作，力争在获得良好整形效果的同时，延长患者的生存期并积极改善患者的生存质量。

肿瘤整形外科的化疗应强调治疗的个体化问题。不同的患者，疾病种类不同，肿瘤的分期分型不同；即使是同一病种、同一病理类型和同一分期的患者，也存在着年龄、心理状况和肿瘤异质性等方面的差异。因此，应根据具体患者的预期寿命、治疗耐受性、期望的生存质量以及肿瘤的异质性并结合肿瘤的具体分型、分期来设计个体化的治疗措施，进行化疗时不能过于机械，应该在详细了解肿瘤的预期疗效和患者全身状况的基础上，制定恰当的术前和术后化疗方案，不能长期无限制地用药或盲目加大剂量，否则不仅不能控制肿瘤，反而将导致严重不良反应，影响整形手术的进行和阻碍术后的组织修复及功能重建。

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第11届上海国际整形美容学术研讨会暨首届上海论坛、第11届上海整形美容设备及器械展、中华医学会整形外科分会继续教育班会议通知

由上海交通大学医学院附属第九人民医院（整复外科）主办的"第十一届上海国际整形美容学术研讨会"暨"首届上海论坛"将于2012年4月13～14日在上海光大会议中心举行，中华医学会整形外科分会继续教育班同期举行。会议期间，将同时举办目前国内规模最大、参与厂商最多、种类最齐全的整形美容设备及器械展。具体安排如下：2012年4月12日报到，4月13～14日学术交流，4月15日手术录像讲解。

一、大会主要议题和内容

⑴整形美容外科的新设备、新技术的临床应用及效果分析；⑵面部轮廓的塑造及手术技巧；⑶面部、颈部皮肤松弛的对策；⑷脂肪抽吸及体型重塑的技巧及临床应用；⑸毛发种植技术的进展及操作要点；⑹注射类微创技术的新进展及临床应用；⑺激光设备在临床应用中的最新进展；⑻器官再造的手术设计和临床操作技术；⑼血管畸形类疾病的手术与非手术治疗；⑽瘢痕治疗的进展，以及激光技术治疗瘢痕的操作要点；⑾急诊手外科的治疗原则，以及后期治疗手段；⑿各种先天性畸形的治疗原则及方法介绍；⒀淋巴水肿的非手术治疗。

二、手术录像讲解的主要内容

⑴眼周美容手术的操作要点；⑵鼻整形手术的操作要点；⑶体型重塑的设计原则和抽脂手术中的技巧介绍；⑷面部年轻化手术规范；⑸面部轮廓塑造的手术技巧；⑹各种皮瓣的应用技巧；⑺毛发种植的操作技术；⑻器官再造时的设计思路、操作原则以及手术技巧；⑼各种瘢痕的针对性治疗措施。更多手术示教内容,第二轮通知公布。三、征文要求

800字以内的摘要一份，按照目的、方法、结果、结论四部分撰写。注明作者的姓名和单位及联系方式。投稿可采用发送word文本电子版文稿。凡论文录用者，颁发论文录用正式通知，论文摘要将刊入大会论文汇编。征稿截止日期：2012年2月28日。联系电话：021-27231699-5125，E-mail:yanjunjie222@163.com。大会网站www.shanghaiprs.org。

四、会议注册

大会国内代表（港澳台地区除外）在2012年2月28日之前注册的，注册费为人民币1000元/人，在2012年2月28日之后及现场注册的，注册费为人民币1200元，住宿自理。参加会议者均可取得国家级继续教育I类学分10分。手术示教费用另计，500元/人。

五、会务承办

本次大会的会务工作由上海泓博会展公司承担。会务咨询：李萌。联系电话：021-62801061，13916575244。详情请访问大会网址www.shanghaiprs.org（可在线投稿和注册）。

中华医学会整形外科学分会

上海交通大学医学院附属第九人民医院

2011年12月

A Study of Tumor Plastic Surgery with Related Chemotherapy

WANG Wei1,ZHOU Xiao2.1 Department of Clinical

Oncology,2 Department of Plastic Surgery,Hunan Tumor Hospital,Changsha 410013,China.Corresponding author:ZHOU Xiao(Email:cccdon@sina.com).

Tumor plastic surgery;Chemotherapy;Repair and reconstruct

R730.53