张旭东，宁跃猛，张存敏，刘映兰，陈 利，罗 健，赵 倩

（1.云南省性病艾滋病防治协会，云南 昆明 650031；2.昆明市西山区疾病预防控制中心，云南 昆明 650118；3.云南省药物依赖防治研究所，云南 昆明 650028；4.昆明市防治艾滋病工作委员会办公室，云南 昆明 650011）

1 背景

西山区位于昆明市西面，土地面积为791.14平方公里，人口流动频繁，居住着 73万余人，其中常住人口42万余人，流动人口31万余人。自1991年发现首例HIV感染者以来，截至2010年7月，西山区报告发现的艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）已累计超过1000人，现建档管理500余例。

2009年以前，对PLWHA的管理，西山区主要推行以家庭为基础、社区卫生服务中心为依托、CDC和艾滋病诊疗中心为技术平台的管理机制，同时把中盖项目、省级艾滋病综合防治项目、社区艾滋病防治综合试点和日常工作相接合的模式。

目前，西山区PLWHA发病和死亡高峰已经来临，由于艾滋病治疗技术的发展，PLWHA 面对的情况跟数年前截然不同。PLWHA 面对生活及困难所衍生出的对于健康、医护及社会需要呈现多样化的特点。

此外，PLWHA隐蔽性较高、居住场所流动性大以及社会对感染者仍存在歧视等问题，致使部分 PLWHA不能获得全面、持续的服务。疾控部门和抗病毒治疗机构服务能力面临巨大的压力，感染者病情告知、配偶检测、抗病毒治疗的依从性、随访关怀等工作面临巨大的挑战。

从原有工作模式来看，2007年～2009年初，由于城市改造拆迁造成人员迁徙、人户分离，加之社区卫生服务中心人员流动频繁，目标人群接近难度较大等问题，社区卫生服务中心和医院对感染者/病人随访管理的完成率仅达到50%～60%。……