罗 健，江家云，李昕悦 ，张 洁，张存敏，陈 利

（1．云南省药物依赖防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市五华区疾病预防控制中心，云南 昆明 650032；3.昆明市卫生局防治艾滋病工作委员会办公室，云南 昆明 650011）

1 背景

五华区位于昆明市的西北部，为昆明市主城区之一，是云南省的政治、经济、教育和文化中心。五华区总面积397.86平方公里，常住人口65.8万，流动人口40余万。

自1987年，五华区发现首例PLWHA以来，截至2010年8月31日，累计报告的现住址为五华区的PLWHA共计1366例，除去因各种原因“查无此人”者，全区应随访PLWHA795人。2008年以前，五华区疾病预防控制中心（以下简称区疾控中心）独自承担检测、监测、干预及管理工作，辖区各街道办事处和社区负责宣传艾滋病防治。但因缺乏统一的协调和管理，承担PLWHA管理的机构有限，各机构间的职责不明确等原因，导致PLWHA的综合管理无专人负责，对PLWHA管理服务覆盖面低，2007年五华区对PLWHA的随访率仅为9.7%。

如何加强管理，拓展和整合资源[1]，落实责任，更好地为PLWHA提供管理服务成为亟待解决的问题。为此，2008年以后，借助在五华区开展云南省的PLWHA综合管理项目、中盖项目、中德项目和全球基金项目的契机，五华区开始探索符合本区实际的PLWHA的管理服务模式。为总结五华区运行两年的PLWHA管理服务模式及其效果，本研究在五华区与PLWHA管理有关的机构和人员中开展了定性和定量的调查，现将结果报告如下。

2 方法

通过现有资料回顾，查阅了五华区2006年至2010年的PLWHA管理的相关文件、工作总结、指标完成情况报告等资料，采用焦点问题小组讨论和个别深入访谈的方式收集定性资料，访谈提纲由昆明市卫生局防治艾滋病办公室组织专家自行设计。深入访谈了区防艾办、区疾控中心的领导和关键人物（3人），对辖区内的社区医疗卫生工作人员（9人）、PLWHA的负责人和工作人员（8人）及PLWHA（8人）的三个焦点问题进行了小组讨论。访谈由2名专业人员完成，其中1人主持、1人书面记录。访谈完成后，由调查人员根据书面和录音记录（在取得调查对象的同意后，用录音笔同期录音）整理、归纳访谈结果。

3 结果

3.1 PLWHA管理服务模式的形成及主要做法

在五华区艾滋病防治办公室（以下简称区防艾办）的统一协调和领导下，以区疾控制中心为核心，建立了由发现单位、后续随访责任单位和相关服务平台相结合的PLWHA综合管理的“三级网络”模式（如图1）。根据自愿、方便和保密的原则，对PLWHA的综合管理工作逐步下移，实现了从发现、检测、干预和管理的一体化。

图1 五华区PLWHA的管理服务模式

3.1.1 区防艾办发挥协调和行政管理作用，下发指导性文件，明确相关机构的职责和任务

作为艾滋病防治的行政管理部门，五华区防艾办肩负着协调和领导全区PLWHA管理服务的职责。为提高对PLWHA的管理服务质量，2008年起，区防艾办把对PLWHA的综合管理工作纳入到责任目标的考核中，针对 PLWHA的综合管理情况及时下发《五华区艾滋病病毒感染者/病人管理工作(计划)方案》、《五华区社区艾滋病综合防治管理工作指导方案》等指导性文件。

区防艾办明确PLWHA发现单位、后续随访责任单位和相关服务平台的工作职责，建立相互协调、沟通和衔接的无缝链接转介管理机制。确定了五华区医院、区妇幼保健院、美沙酮维持治疗门诊、昆明市第三人民医院等23个机构为五华区PLWHA的发现单位，落实首诊负责制，明确了五华区疾控中心、感染者社会组织、社区居委会和社区卫生服务中心等40个后续随访责任机构。

通过区防艾办的统一协调，形成了主要领导负责，分管领导落实，具体工作有人做、发现问题有人管的“上下联动、左右协调”的工作原则，各成员单位协调配合的管理工作机制。

3.1.2 以专业机构为核心和枢纽，为PLWHA的管理服务相关机构提供技术支持和保障

作为专业机构，五华区疾控中心除负责全区感染者的信息管理工作外，对PLWHA发现单位、后续随访责任单位和相关服务平台的领导和工作人员提供技术支持和能力建设，围绕PLWHA管理的目的、原则、工作流程，咨询技巧、随访内容以及相关表格的填写、上报等内容，区疾控中心以定期培训、经验交流和参观学习等方式为相关人员提供技术支持。同时，区疾控中心每季度召开例会，对涉及PLWHA管理的机构和个人进行定期和不定期的督导和现场指导，及时发现问题，共同讨论解决办法，以保证所提供随访关怀的服务质量。

3.1.3 发现单位切实落实首诊负责制，为阳性结果告知和随访关怀工作打好基础

发现单位首诊负责制是指所有开展艾滋病病毒抗体检测的机构，负责对第一次接诊病人的艾滋病病毒感染状况的发现（咨询和检测）、疫情报告、结果告知、后续随访协商等一系列工作。五华区的23家发现单位认真履行首诊负责制，并注重在检测前、咨询时就尽量收集检测对象的身份证明和联系方法，为阳性结果的告知和首次随访工作打好基础，同时，五华区建立了首诊负责制的监督机制，由区疾控中心定期对辖区发现单位的首诊情况进行检查，发现问题及时通报区防艾办，督促发现单位改正，从而促进了感染者管理关口前移的落实。

3.1.4 调动社区居委会、社会组织、项目活动平台等多种资源，拓展及加深PLWHA管理服务的覆盖面和深度

五华区充分挖掘辖区开展PLWHA管理服务的资源，改变以往仅由医疗卫生服务机构开展 PLWHA管理服务的方式，拓展PLWHA的管理服务机构，把基层群众性自治组织—— 社区居委会纳入后续随访责任机构，利用社区居委会能够结合低保办理、入户探访等社区工作与感染者接触的优势，由社区的初保专干具体承担随访工作。同时，五华区大力发展社会组织队伍，发挥同伴与感染者较为熟悉、易接近、易沟通等特点，有效地补充了政府部门在感染者随访工作中的不足。此外，还借助全球基金、中盖项目和中德项目等项目搭建的工作平台，扩大PLWHA管理服务的覆盖面。社区居委会、社会组织和项目活动平台负责对PLWHA建立随访管理档案，进行每年4次的随访，对符合抗病毒治疗标准的病人提供相应的转介，并按要求及时将有关报表按时上报到区疾控中心。

3.1.5 建立相互协调和沟通的无缝链接转介管理机制在对PLWHA的管理服务中，如果PLWHA需要接受抗病毒治疗、参加美沙酮维持治疗、住院分娩和办理低保等服务，发现单位和后续随访责任单位会把PLWHA转介到相应的服务提供机构，让他们得到相应的服务。

3.2 取得的成效

3.2.1 服务模式由单一机构开展随访到多个机构共同随访的转变

2007年，仅有五华区疾控中心一个单位负责开展随访关怀工作，当年随访了68人。2008年实际随访单位增加为6个，随访了457人。2009年实际随访单位增加为9个，随访了684人。

3.2.2 VCT人数、PLWHA随访率及CD4检测率逐年提高

五华区艾滋病病毒自愿咨询检测VCT的人数由2007年的757人，增加至2010年9月的1066人。PLWHA随访率由2007年的9.7%，提高到2009年的86.2%。2008年PLWHA的CD4检测率32.4%，提高到2010年9月的69.3%（详见表1）。

表1 五华区VCT的覆盖人数、PLWHA的随访率及CD4检测率情况

4 经验和亮点

4.1 领导重视，政策支持，运用行政力量，保障了PLWHA综合管理工作的有力推进

五华区的相关领导对 PLWHA综合管理工作非常重视，把对PLWHA的综合管理工作纳入到责任目标的考核中，并制定和及时下发了《五华区艾滋病病毒感染者/病人管理工作(计划)方案》、《五华区社区艾滋病综合防治管理工作指导方案》等指导性文件。同时，借助行政力量，明确了PLWHA管理服务相关机构的职责和任务，有力地推进了PLWHA的管理服务工作。

4.2 落实首诊负责制，为阳性结果告知和后续随访工作做好铺垫

五华区不仅制定了PLWHA的首诊负责制，还建立了首诊负责制的监督机制，从源头上就为PLWHA的阳性结果告知和后续随访工作打好了基础。

4.3 结合实际，充分挖掘和利用辖区内的资源，积极探索和扩大PLWHA管理网络的方法和途径

考虑到国家艾滋病综合防治信息系统中,感染者地址是按照街道办事处来进行划分，而大部分街道办事处属地内存在多个平级的社区卫生服务中心，导致PLWHA的随访单位不明确，PLWHA管理重心下移困难等实际情况，五华区充分利用辖区内现有的初保、健教、爱卫专干网络（该网络早在1995年就已经在各街道办事处建立并开展了相关的工作），大力发展社会组织队伍和借助项目搭建的工作平台，拓展了对PLWHA综合管理服务的覆盖面。

5 问题及挑战

（1）五华区的流动人口多，人口的流动性大，地址变迁、人户分离情况严重，这增加了感染者管理工作的难度。（2）PLWHA的管理服务网络不够完善。目前仅有两个试点办事处参与PLWHA的管理服务工作，不能满足随访管理的感染者人数不断增多的实际需求。（3）PLWHA管理服务网络的能力和服务质量还有待加强。由于人员变动频繁、社区居委会初保专干均为非专业人员、民营医院的大部分医生没有咨询检测资格、社会组织、同伴能力有限等多种原因，发现单位和后续随访机构的人员在开展PLWHA管理服务时，能力还显不足。

6 建议

（1）加强人力资源建设[2]，从激励机制、技术支持、工作量、经费保障等方面着手，进一步稳定随访责任人队伍，减少人员的变动和流失，并逐步提高其工作的积极性和主动性。（2）加强对发现机构、后续随访责任单位的能力建设，采取灵活多样的形式，增加能力建设的覆盖面和频次，以提高PLWHA管理服务的质量。（3）探索并发挥基层卫生服务机构——社区卫生服务中心在PLWHA管理服务中的作用，不断扩大PLWHA的管理服务网络。（4）进一步提高并扩大社区居委会在PLWHA管理中的参与度和参与面，提高PLWHA管理的效率。

[1]彭昆靖,尹正留,颜其功,等.艾滋病病毒感染者精细化管理模式初探——以云南省德宏州瑞丽市为例[J].卫生软科学,2010,24(4):376-378.

[2]杨 慧,阮师漫,朱艳文,等.济南市艾滋病病人和艾滋病病毒感染者管理模式[J].预防医学论坛,2007,13(7):671-672.