张 磊

(首都医科大学宣武医院眼科，北京100053)

目前临床普遍使用氪激光联合YAG激光行虹膜周边成形切开术治疗急性闭角型青光眼先兆期、临床前期和间歇期及慢性闭角型青光眼［1-3］。其主要步骤是先用氪激光行虹膜周边成形，再用YAG激光行虹膜周切，然而部分医师在行YAG激光虹膜周切术前，在患者的虹膜预定切口周围做一圈热凝，而另一些医师则不做这一步。那么，它对减少虹膜出血、减轻前房炎性反应、尤其是降低一过性高眼压的发生是否有效呢?本研究通过病例对照研究分析两种不同激光方式的差别是否有临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院门诊2008年5月至2010年11月需行激光治疗的青光眼患者78例(92只眼)，男42例，女36例，年龄45～80岁，平均58.2岁，其中临床前期45例(59只眼)，先兆期15例(15只眼)，慢性闭角型青光眼18例(18只眼)。患者分成A、B组，A组38例(45只眼)行虹膜氪激光周边成形+切口周围预光凝+YAG激光切开术。B组40例(47只眼)行虹膜氪激光周边成形+YAG激光切开术。两组患者的一般资料有可比性。

1.2 激光方法 ①激光仪器:使用美国科医人公司的氩激光治疗仪及YAG激光治疗仪。②手术方法:患者术前1 h开始用1%匹罗卡品点眼缩瞳4次，0.5%盐酸丙美卡因表面麻醉，安置Abraham激光透镜，A组先用氩激光在虹膜根部行成型术，光斑直径 500 μm，功率200～300 mW，曝光时间0.2 s，一周行12～18个光斑，然后选择颞上或鼻上方周边虹膜，同时考虑上眼睑所处位置和老年环程度，在预定切口周围做一圈光凝，以虹膜变色轻度收缩为度，8～10个光斑，最后用YAG激光对准预定切口中心击射，能量4～8 mJ击射至全层穿透，切口大小约2 mm。B组激光方式同A组大致相同，只是不做切口周围预光凝。③术后处理:给予典必殊点术眼1次/10 min，共6次。术后1 h眼压高于30 mm Hg加用美开朗点眼、口服异山梨醇治疗，眼压高于40 mm Hg者加用20%甘露醇250 mL静脉输液。

1.3 观察指标 所有病例术前均检查视力、裂隙灯、眼压、前房角、眼底、视野。术后观察患者视力，1 h及24 h眼压，虹膜出血等指标。

1.4 统计学方法 用SPSS 14.0软件包进行统计分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。

2 结果

2.1 成功率 A、B两组病例经联合激光治疗，均获得虹膜切孔，成功率达100%。

2.2 视力 A、B两组病例激光后1～2 h均暂时性视力下降或模糊，但术后24 h近期视力与术前比较无明显变化。

2.3 眼压 从A、B两组的激光治疗前后眼压可以看出，治疗前两组眼压之间的差异无统计学意义(P＞0.05)，而激光治疗后1 h，B组的眼压明显高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。A、B两组24 h后眼压间差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 两组激光治疗前、后眼压比较 (mm Hg)

2.4 虹膜出血 从A、B两组激光治疗后前房出血情况来看，A组的发生率(6.67%)明显低于 B组(31.9%)，差异有统计学意义(χ2=22.130，P ＜0.05)。结果说明氪激光切口周围预光凝能有效地减少虹膜出血的发生。实际操作时也可感受到A组的虹膜出血呈“丝状”，出血量少，而B组的出血呈溪流状，出血量较多。

2.5 周切口再封闭 随访观察激光治疗后1个月，A、B两组均未发生虹膜周切口再封闭现象，只是看到A组的周切口明显大于B组，房水通过性更好。

3 讨论

氪激光联合YAG激光治疗急性闭角型青光眼先兆期、临床前期和间歇期及慢性闭角型青光眼，已经成为各医院门诊的常规手术，简单易行，安全性高。其常见并发症是虹膜出血和一过性高眼压。临床实践发现，氪激光虹膜切口预光凝可以有效降低虹膜出血和一过性高眼压的发生率。

3.1 高眼压 虹膜切口预光凝后能使局部虹膜纤维组织变薄，表面展平，在减少所需YAG激光能量的同时也明显减少虹膜碎屑的产生，不仅使周切更为简单，而且降低了因这些碎屑阻塞房角导致高眼压的发生。从本研究结果来看，激光治疗后1 h A组眼压很少超过30 mm Hg，一般给予典必殊和美开朗点眼治疗即可控制眼压，而B组激光后的眼压大多位于27～40 mm Hg之间，均需口服异山梨醇或20%甘露醇输液来降眼压，这给治疗带来了不便，而且增加了高眼压对患者视神经损伤的风险。

3.2 虹膜出血 虹膜组织有丰富的血管，在行YAG激光击穿虹膜的同时也会损伤这些血管组织造成出血，氪激光的热效应使虹膜预切口周围血管闭塞，从而降低了出血的发生。从实际操作中，A组的虹膜出血呈“丝状”，出血量很少，而B组的虹膜出血呈溪流状，出血量较多，再加上前房漂浮的虹膜色素和碎屑，严重影响了前房的能见度，加大了治疗难度，延长了治疗时间［4，5］。

3.3 周切口再封闭 通过对A、B两组的比较，发现A组的周切口比较大，边缘整齐，而B组周切口边缘毛糙，色素外翻或内翻，部分切口中央有残存虹膜纤维条索，影响房水的通过。虽然短期随访两组均未见周切口再封闭，但远期来看B组切口再封闭的潜在危险要高于A组［6-8］。

通过本研究的临床观察，把切口周围预光凝加入到虹膜氪激光周边成形联合YAG激光切开术中，能有效地降低并发症的发生，是一种安全有效的治疗方式，值得广泛推广。

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