安秀利，昝京伟，郭 滢，周兰珍

北京中医药大学附属东直门医院麻醉科，北京 100700

经吻合器痔上黏膜环状切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）首先由 Longo 于 1998 年提出[1]，由于其疗效确切、创伤小、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、术后复发率低等优点而成为治疗重度痔的重要手段。目前，腰俞穴麻醉（即骶管麻醉）作为肛肠科手术中的常规麻醉方法，但临床发现单纯腰俞穴麻醉对PPH术中所致迷走神经反射阻滞效果不理想。氯胺酮是一种有较强镇静及镇痛作用的静脉全麻药，但其升压作用明显，多出现精神症状等副作用，使其临床应用受到限制。近来小剂量氯胺酮（0.1~0.2 mg/kg）静脉注射可大大减少副作用的发生率，越来越广泛地应用于临床麻醉[2]。本研究旨在通过观察小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉在PPH术中的麻醉效果，为临床上行PPH选择合适的麻醉方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2 月～2010年6月我院收治120例Ⅲ～Ⅳ度痔疮患者，均拟行PPH术,其中，男72例，女48例；年龄23～75岁，平均（47.6±3.1）岁；排除心、肺、肝、肾等其他脏器功能疾病者，全部患者签署知情同意书。120例患者按照随机数字法分为实验组和对照组，每组60例，两组患者年龄、性别、痔疮分度及其他资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 麻醉方法

1.2.1 对照组 患者术前半小时肌注鲁米那0.1 mg，进入手术室后常规监测无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和心电图（ECG），吸氧，并开放静脉。患者取侧卧位，用7号短针头在腰俞穴部位垂直进针，操作者自觉有落空感，观察无血液及脑脊液流出后，注入10 ml 1%利多卡因、10 ml 1%利多卡因+0.375%罗哌卡因。产生麻醉效果后患者取截石位进行手术。

1.2.2 实验组 在对照组行腰俞穴麻醉的同时，手术开始时以0.2 mg/kg的剂量静脉注入盐酸氯胺酮注射液（江苏恒瑞医药，批号：KH070401）。

1.3 观察指标

用数字模拟评分法（numerical rating scales，NRS）[3]对术中疼痛进行评分，观察患者行PPH吻合前后MAP、HR、SpO2，并观察牵拉反射及术中不良反应发生情况。

1.4 牵拉反射评价标准[4]

牵拉直肠反应：0级，无反应；1级，反应轻微，无明显肢体活动；2级，有明显的下腹坠胀感和肢体活动；3级，心率减慢，血压下降，肢体活动剧烈，不能配合手术。以0级和1级评价为有效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者行PPH术吻合前后MAP、HR、SpO2变化

实验组与对照组吻合前MAP、HR、SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组患者PPH术吻合后HR、MAP较吻合前升高（P＜0.05），对照组吻合后 MAP 较吻合前下降（P＜0.05）。实验组吻合后 HR、MAP 较对照组高（P＜0.05、P＜0.01）。 两组吻合前后SpO2均无显著变化（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术中疼痛评分比较

实验组NRS评分较对照组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明实验组术中疼痛程度显著低于对照组。见表2。

2.3 两组抑制牵拉反射效果比较

见表3。

由表3可见，实验组抑制牵拉反射的有效率较对照组高（P＜0.01）。

表1 两组患者行PPH术吻合前后MAP、HR、SpO2变化（ ±s）Tab.1 The changes of MAP,HR and SpO2before and after PPH in the two groups（ ±s）

表1 两组患者行PPH术吻合前后MAP、HR、SpO2变化（ ±s）Tab.1 The changes of MAP,HR and SpO2before and after PPH in the two groups（ ±s）

与 PPH 术吻合前比较，t=2.305、2.520、2.706，*P＜0.05； 与对照组 PPH术吻合后比较，t=2.290，#P＜0.05；t=3.478，＆P＜0.01Compared with before PPH,t=2.305,2.520,2.706，*P＜0.05；compared with control group after PPH,t=2.290，#P＜0.05;t=3.478,＆P＜0.01

组别 HR（次/min）MAP（mm Hg） SpO2（%）实验组（n=60）PPH术吻合前PPH术吻合后对照组（n=60）PPH术吻合前PPH术吻合后83.34±10.01 89.02±8.20*#92.27±10.40 97.56±8.09*＆99.50±0.28 98.28±3.50 83.10±11.21 77.73±10.80 92.02±8.91 77.60±9.03*99.40±0.30 98.90±0.27

表2 两组术中疼痛评分比较（ ±s，分）Tab.2 Comparison of pain scores between the two groups （ ±s，score）

表2 两组术中疼痛评分比较（ ±s，分）Tab.2 Comparison of pain scores between the two groups （ ±s，score）

与对照组比较，t=2.420，*P＜0.05Compared with control group,t=2.420,*P＜0.05

组别 例数 NRS评分实验组对照组60 60 7.87±0.62*9.71±0.20

表3 两组抑制牵拉反射情况比较（例）Tab.3 Comparison of inhibiting force reflection between the two groups(case)

2.4 两组不良反应发生情况比较

实验组共有2例（3.33%）发生不良反应，2例均发生恶心、呕吐。对照组共有28例（46.67%）发生不良反应，其中14例发生恶心、呕吐，10例发生腹胀，4例发生心动过缓。两组不良反应发生率比较，差异有高度统计学意义（χ2=10.43，P＜0.01）。

3 讨论

小剂量氯胺酮定义为单次肌内注射剂量不超过2 mg/kg；静注或硬膜外腔不超过1 mg/kg；连续静脉输注的速率≤20 μg/（kg·min）。小剂量氯胺酮可产生快速镇痛作用，麻醉作用持续时间短，并且对呼吸系统影响较轻，副作用较普通剂量明显减少，在临床应用中广泛受到关注。研究报道小剂量氯胺酮在全麻诱导、短小手术的麻醉及术后镇痛方面效果确切[5-6]。

研究显示，肠的内部感觉神经元内存在的N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体，NMDA受体拮抗剂有明显的内脏抗伤害作用[7]。氯胺酮是NMDA受体非竞争性拮抗剂，通过与开放通道结合后缩短平均开放时间及降低通道开放频率两种机制起作用。小剂量氯胺酮能拮抗NMDA受体从而产生镇痛作用，但又未达到“分离麻醉”状态，其突出的优点是保留了良好的镇痛作用，而又不抑制患者的呼吸中枢，还能保持呼吸道肌肉的张力[8]。

本研究结果显示，小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉组患者PPH术吻合后HR、MAP较吻合前升高（P＜0.05）。腰俞穴麻醉组吻合后MAP较吻合前下降（P＜0.05）。小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉组吻合后HR、MAP较腰俞穴麻醉组高（P＜0.05、P＜0.01）。两组吻合前后 SpO2均无显著变化（P＞0.05），说明两组对呼吸均无显著影响。NRS评分结果显示，小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉组术中疼痛程度显著低于腰俞穴麻醉组（P＜0.05），说明小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉效果较好。牵拉反射结果显示，小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉组抑制牵拉反射的有效率显著高于腰俞穴麻醉组（P＜0.01），恶心、呕吐、心率缓慢等不良反应较腰俞穴麻醉组少，且总的不良反应发生率低于腰俞穴麻醉组（P＜0.01），说明小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉能更好地对抗吻合器击发时因肠道牵拉反射引起的腹胀、腹痛、恶心、心率下降等迷走神经症状，而单纯的腰俞穴麻醉不能阻滞PPH操作牵拉直肠所致的迷走神经反射，故患者出现不同程度的腹胀、恶心、呕吐等症状。

综上所述，小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉应用于PPH术安全、有效，手术牵拉反射轻，优于单用腰俞穴麻醉，可推荐作为PPH术的麻醉方法在临床上广泛应用。

[1]王辉,唐伟镖,肖焕擎.PPH对Ⅲ～Ⅳ度痔病治疗的术后并发症及对策[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(B12)：17-20.

[2]王英伟.小剂量氯胺酮的临床应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2006,7(6)：381-382.

[3]叶向红.围手术期疼痛的评价方法与护理[J].医学研究生学报,2003,16(8)：636-637.

[4]李秀菊,高源.骶管麻醉符合异丙酚静脉麻醉用于PPH术的临床观察[EB/OL].http：//wenku.baidu.com/view/eaece08002d276a200292ee5.html.

[5]孟利刚,吴涯雯,詹鸿.两种全身麻醉方式用于痔上黏膜环切术的比较[J].广州医药,2009,40(1)：43-45.

[6]钱海华,徐天舒.腰俞穴药物麻醉不良反应分析[J].当代医学,2009,15(28)：79.

[7]孟春,王国林.内脏痛的研究近况[J].国外医学：麻醉学与复苏分册,2003,24(2)：98-100.

[8]沈通桃,钱燕宁.小剂量氯胺酮的临床应用[J].国外医学：麻醉学与复苏分册,2003,24(4)：343-347.