刘 建，贾静涛

河南省南阳市第九人民医院，河南南阳 473000

利尿剂抵抗性心力衰竭常合并严重的水钠潴留，临床症状较复杂，预后差，采用一般的抗心力衰竭治疗方法效果差，且病死率高。速尿持续静脉泵入疗效得到公认，成为利尿剂抵抗性心力衰竭的主要疗法，但有时却难以达到满意疗效。我院采用持续静脉泵入呋塞米和多巴胺顽固性心衰患者，取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月～2011年1月我院充血性心力衰竭伴水肿患者52例，心功能分级（NYHA）[1]均为Ⅲ～Ⅳ级。将52例患者随机分为两组，各26例。治疗组26例中，男16例，女10例；年龄40～79岁；冠心病13例，高血压性心脏病4例，风湿性心脏病1例，扩张型心肌病4例，肺心病4例。对照组26例中，男15例，女11例；年龄45～81岁；冠心病14例，高血压性心脏病5例，风湿性心脏病1例，扩张型心肌病4例，肺心病2例。两组性别、年龄、病程、心功能分级及左室射血分数（LVEF）差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准和排除标准

入选标准：①不能平卧，口唇发绀，颈静脉怒张，双中下肺湿啰音，肝脏肿大及全身水肿；②NYHA心功能Ⅳ级；③意识清醒；④BP 90/60 mm Hg；⑤间歇使用速尿静脉注射每日100 mg以上，心衰表现无改善。排除标准：严重心律失常、意识不清、血流动力学异常的患者。

1.3 方法

所有患者在原发病治疗的基础上，常规使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、硝酸酯类、螺内酯、西地兰等药物。对照组在上述治疗基础上采用微量注射泵（浙江大学医学仪器有限公司，型号WZ-50C2）加速尿150 mg入生理盐水注射液50 ml以5 mg/h的速度持续静脉泵入，连续应用3 d。治疗组在上述基础上采用微量注射泵（浙江大学医学仪器有限公司，型号WZ-50C2），药物组成为多巴胺、速尿和生理盐水，用法：多巴胺[2 μg/（kg·min）]+速尿（200 mg）+生理盐水（50 ml）连续静脉泵入，持续应用3 d。

1.4 观察指标

治疗前后患者喘气、呼吸困难等症状及肺部啰音，水肿等体征以及超声心动图测定治疗前后左室射血分数（LVEF）及左室舒张末内径（LVEDD）。

1.5 疗效判断标准

心功能进步2级者为显效；心功能进步1级者为有效；心功能进步不足1级或无改善者为无效。参照标准见文献[2]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 心功能改善情况

治疗组和对照组总有效率分别为88.5%和57.7%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05） ，见表 1。

表1 两组心功能改善情况的比较

2.2 两组心功能指标比较

治疗后两组比较，治疗组 LVEF 增加（P＜0.05），LVEDD减小（P＜0.05），效果明显，见表 2。

表2 两组心功能指标比较（ ±s）

表2 两组心功能指标比较（ ±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别LVEF（%）治疗前 治疗后LVEDD（mm）治疗前 治疗后治疗组对照组28.2±3.2 28.0±3.4 41.0±15.1*#33.1±4.3 41.0±15.1 33.1±4.3 53.1±4.8*#60.1±5.8

3 讨论

利尿剂抵抗是难治性心力衰竭最棘手的问题之一，出现利尿剂抵抗时患者主要表现为顽固性水肿。其原因如下：①心肾功能下降导致肾灌注不足。②血容量下降。③电解质异常，利尿剂可引起机体的代偿机制，减少肾脏钠、水的排泄[3]，利尿后钠潴留；引起低钠血症，低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致袢利尿剂利尿效应降低。④低蛋白血症时，进入血液的利尿剂与白蛋白不能充分结合，分布体积变大，漏入小管液的蛋白增多，导致白蛋白在肾小管部位与利尿剂结合；如果同时使用非类固醇抗炎药，则此类药品可减弱利尿剂的效力[4]，上述因素均可使血液中利尿剂浓度下降。在难治性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者的治疗中，如果出现利尿剂抵抗，则治疗方面应严格限制水、盐的摄入，同时应用利尿剂，以静脉泵入速尿（1～5 mg/h）的方法治疗[5]。本文中治疗组在对照组治疗的基础上，采用多巴胺[2 μg/（kg·min）]+速尿（200 mg）+生理盐水（50 ml）连续静脉泵入治疗，效果明显，两组比较差异有统计学意义，表明联合应用多巴胺和速尿治疗难治性心力衰竭伴利尿剂抵抗疗效明显。

多巴胺是体内合成去甲肾上腺素的前体，具有β受体激动作用，能增强心肌收缩力，还可刺激周围血管床和肾小管，作用于相应的受体，引起血管扩张反应[6]。多巴胺小剂量使用时[0.5～2.0 μg/（kg·min）]仅激动分布于肾血管床的 DA受体，引起肾血管扩张，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，并有部分利尿作用。 多巴胺中等剂量[2～5 μg/（kg·min）]时，可增强心肌收缩力，增加血流量，心排出量增加。速尿是袢利尿剂的一种，主要抑制肾脏髓袢升支对氯的重吸收，减少钠的重吸收，使尿液中氯化钠的排出量增多，其利尿作用迅速、强大，多用于其他利尿剂无效的严重患者。在严重心力衰竭患者（NYHAⅢ～Ⅳ级）的治疗中应用速尿克服了慢性心力衰竭利尿剂抵抗的问题。本文在治疗难治性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者中采用连续静脉泵入，此种方法可使药物在肾小管腔中持续存在一个高水平，持续发挥利尿作用，也可精确地调节尿钠的排泄，随时监控血容量的变化，防止低血压的发生[7]；如静脉注射速尿的量过大，则其不能发挥扩血管作用，反而导致血管收缩[8]。因此，本研究中应用小剂量多巴胺和大剂量速尿，可发挥二者的协同利尿作用，防止利尿剂抵抗，减轻水钠潴留，降低心脏负荷，增强心肌收缩能力，以达到更好地治疗治疗难治性心力衰竭伴利尿剂抵抗的目的。本研究证实连续静脉泵入小剂量多巴胺和大剂量速尿治疗顽固性心力衰竭效果明显，对患者无明显不良影响，值得临床推广应用。

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[5]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1)：7-23.

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