秦德广 杨 灵

广东中山市黄圃人民医院神经外科 中山 528429

生态营养在高血压脑出血术后的应用

秦德广 杨 灵

广东中山市黄圃人民医院神经外科 中山 528429

目的观察生态营养鼻饲肠内营养支持在高血压脑出血术后患者中的应用效果。方法选择我院42例高血压脑出血术后(GCS评分4～8分)患者作前瞻性研究。生态营养组于早期(术后12 h)开始双歧杆菌四联活菌片3#+30 m L温水胃管注入,3次/d,同时给肠内营养混悬液持续胃管滴注;普通膳食组于早期(术后12 h)开始给肠内营养混悬液持续胃管滴注。结果生态营养组支持后患者血清白蛋白、血清前白蛋白等营养指标明显优于普通膳食组(P＜0.05);胃肠道功能障碍症状(上消化道出血、消化吸收功能障碍症状性腹胀、腹泻和拒食等)明显少于普通膳食组(P＜0.05),神志恢复快,生存质量有显著改善。结论高血压脑出血术后患者早期给予生态营养可以有效降低胃肠功能障碍的发生率,为病人提供足够的营养底物,利于病人的恢复。

生态营养;肠内营养;高血压脑出血

近年来随着人们对早期肠内营养诸多优点的认识,早期肠内营养在高血压脑出血治疗中的应用研究报道逐渐增多,提出早期鼻饲肠内营养安全可行,可增加胃肠血流,保护肠道屏障功能、有效降低应激性溃疡上消化道出血的发生率[1-3]。然而普通肠内营养制剂对改善胃肠屏障功能、增强机体免疫力的功能有限。有学者报道[4]生态营养：即在普通肠内营养中添加益生菌,可以增强机体免疫力,直接或间接改善胃肠屏障功能的功能。2007-12～2010-09我们采用生态营养治疗高血压脑出血术后患者42例,并与普通膳食肠内营养进行对比分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准：有明确高血压病史＞1 a,起病后12 h内入院,颅脑CT确诊脑出血并行手术,GCS评分4～8分,均排除消化道疾病和代谢性疾病。共有42例患者符合上述条件,其中男26例,女 16例;年龄39～78岁,平均55岁。幕上出血29例,血肿量25～150m L,平均51 m L;幕下出血13例,血肿量10～30 m L,平均13m L。破入脑室者7例。手术方式：锥颅碎吸12例,小骨窗22例,大骨窗8例。随机分成A组(生态营养组)和B组(普通膳食组),每组 21例。2组患者年龄、起病后入院时间、出血量、出血部位、GCS评分和手术方式比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 营养治疗 A组：用H arris-Benedict公式测得的基础能量消耗(BEE),按Cliffton公式[5]算出每天的静息能量消耗(RM E),GCS评分≤7分时：RME(%)=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI);GCS评分≥8分时：RME(%)=90-3(GCS)+0.9(HR)+7(DSI)。喂养方法：术后立即插胃管,接负压瓶。12 h后如胃潴留＜150 m L,则开始鼻饲肠内营养。以双歧杆菌四联活菌片(杭州龙达新科生物制药有限公司生产)3#+30 m L温水胃管注入,3次/d,同时给肠内营养混悬液(TPF,纽迪希亚制药有限公司,江苏省无锡)：每 500 m L溶液含能量1575 KJ,蛋白质15.0 g,氮2.35 g,NPC∶N=133∶1,碳水化合物46.2 g,脂肪14.6 g。输液恒温器匀速经胃管滴入。喂养时头高位30°,3～4 h检查胃潴留1次,若＞150m L,则暂停2～4 h。胃肠营养量以每天所需总量的1/4的量递增,不足给予静脉补充。3 d后辅以米汤、牛奶、蔬菜汁、肉汤等。B组：除不喂养双歧杆菌四联活菌片外均以相同的方法喂养治疗。

1.3 检测指标 (1)人体测量指标：肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC);(2)氮平衡和肌酐身高指数(ICr)：24 h排出氮量=24 h尿素总氮(UBun)+4 g,氮平衡(g/d)=摄入氮量-Ubun-4 g,肌酐身高指数(ICr)=尿肌酐(UCr)/标准尿肌酐×100;(3)血清生化指标：血清生化全套(包括白蛋白、血糖);(4)胃肠道功能障碍症状：上消化道出血、胃内容物返流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、苏醒后拒食等;(5)意识状态：记录伤后 1、3、7、14、28 d晨的 GCS评分;(6)记录感染发生率和死亡数;(7)根据GOS预后评分评定病人伤后3个月的生存质量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件包,计量资料均属±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养支持前后指标比较 2组均于治疗4周后统计结果分析。A组肠内营养支持后患者血清白蛋白、血清前白蛋白较支持前明显增高,差异有统计学意义(P＜0.05);B组肠内营养支持后患者血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度较支持前略有增高,但差异无统计学意义(P＞0.05)。A组与B组支持后比较血清白蛋白、血清前白蛋白,差异有统计学意义(P＜0.05);血红蛋白、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度略有增高,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组营养支持前后指标比较 (±s)

表1 2组营养支持前后指标比较 (±s)

组别肱三头肌皮皱(cm)支持前 支持后 支持前 支持后 支持前 支持后 支持前 支持后 支持前 支持后血红蛋白(g/L)血清前白蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)上臂肌围(cm)A 组 9.8±2.3 11.7±2.3 161±66 280±69 31.5±2.9 43.5±3.6 22.7±6.1 24.1±6.7 11.6±4.2 12.9±2.9 B组 9.9±2.3 11.5±1.8 163±71 186±65 31.7±3.2 33.8±4.2 22.5±6.5 23.2±5.8 11.8±3.9 11.9±4.2

2.2 胃肠道功能障碍症状 A组上消化道出血发生率显著少于B组(P＜0.01),胃内容物返流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、苏醒后拒食等明显少于B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组营养支持后胃肠道功能障碍发生率比较 [例(%)]

2.3 意识状态和预后 A组死亡2例,其中死于脑损伤1例,死于肺部感染1例;B组死亡6例,其中死于脑损伤2例,死于上消化道出血1例,死于肠功能衰竭和严重营养不良、恶液质1例,死于肺部感染2例。伤后14 d、28 d GCS评分明显高于B组;随访3个月,GOS评分恢复良好A组14例,B组15例,2组比较有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

高血压脑出血是脑血管病患者中病死率和致残率最高的一种病,其病死率为35%～52%,通过外科手术的积极治疗使病死率降至了10%～20%[6]。但高血压脑出血好发于中老年人,发病前往往已有中老年性疾病如动脉硬化、肺心病、慢性支气管炎、消化道疾病等。所以一旦发病后较易出现并发症,如肺部感染、应激性溃疡等。特别脑出血早期,机体处于应激状态,使全身代谢反应发生明显变化,如高能量代谢,高分解代谢,高血糖及免疫系统变化,能量消耗增加,蛋白分解大于合成,呈明显的负氮平衡和低蛋白血症。因此,强调早期纠正,及早采用肠内营养,对减少并发症发生,改善患者预后及康复有重要作用[2-3,7]。尽管普通膳食肠内营养有助于维持肠黏膜的结构完整和免疫功能,但术后早期肠内营养依然存在问题,最主要是胃内容物返流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、苏醒后拒食等。其原因除了喂养方法外,主要是由于肠道菌群失调[8]。本组病人普通膳食组结果显示也证实了这一点。有研究[9]指出在普通肠内营养中添加谷氨酰胺、精氨酸、益生菌等特殊营养物后(即免疫营养和生态营养),在提高机体免疫力,改善肠道内环境等方面优于普通肠内营养。有文献报道[10]生态营养中所含益生菌具有促进肠道内一氧化碳合成,促进胃肠黏膜血流量,从而起到保护胃肠黏膜的作用。有人通过对重型颅脑创伤大鼠动物模型研究证实生态营养在促进胃黏膜血流量方面优于普通肠内营养。同时通过抑制炎性细胞因子从而有效减少触发继发性胃肠道损害发生的途径。许强宏等[8,13]也从临床证实加用早期微生态制剂的肠内营养在高血压脑出血术后治疗中应用可改善肠黏膜屏障功能,减少肠内营养并发症,有效防止肠道菌群失调,降低全身炎症反应。本组结果显示,生态营养组上消化道出血、胃内容物返流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、苏醒后拒食等明显少于普通膳食组。分析原因可能与下列有关：一方面肠内营养能中和胃酸并增加益生菌胃肠内存活率,利于活菌及其代谢产物发挥有效生物活性作用,抑制肠道炎性细胞因子的表达和肠黏膜免疫反应[14]。同时刺激机体单核吞噬细胞系统,影响一氧化碳合成酶活性并调节胃黏膜NO合成,NO在自身发挥生物活性的同时还能刺激PGs的环氧合酶活性[15],与PGs一同发挥胃黏膜保护作用;另一方面,高血压脑出血易发生肠道菌群失调,大肠杆菌等病原微生物大量繁殖,而肠道优势菌遭到破坏,补充益生菌能抑制肠道革兰阴性腐败菌以及条件致病菌的入侵、定植、繁殖和移位,减少肠道中内毒素及尿素酶的含量[16],改善了肠道内微生态平衡,间接发挥了对胃肠黏膜的保护作用。补充的益生菌为肠道固有菌群组成,可分解淀粉和非淀粉多糖产生短链脂肪酸供给结肠黏膜细胞利用[17],促进肠道黏膜形态恢复正常。从而减少了胃肠道功能障碍的发生,促进了胃肠道功能的恢复。胃肠道功能的迅速恢复,加快了营养物质吸收,从而在最短时间内纠正了机体出现的负氮平衡。本组资料生态营养组血清白蛋白、血清前白蛋白均较普通膳食组明显提高,证实了这一点。

综上所述,高血压脑出血术后早期给予生态营养鼻饲肠内营养支持治疗,可更有效保护胃肠黏膜,促进胃肠功能的尽快恢复。从而促进神经功能恢复,有效降低病死率和致残率,提高生存质量。

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1673-5110(2011)07-0051-03

(收稿2011-03-01)