【作 者】吴卫江，蒋云召，陆华，徐杰，朱爱华，房文峰，葛风

无锡市第三人民医院神经外科，江苏，无锡，214041

在神经外科手术过程中，我们常会遇到一些病人在开颅手术后形成了骨窗周边的迟发性硬膜外血肿，其原因是开颅术后硬膜从骨面剥离，术中尽管骨窗缘悬吊了硬膜，只能是阻止了开窗部位的硬膜外形成血肿，对于骨窗周边呈吊床样悬挂在脑表面的游离硬脑膜，但哪怕小的出血都极易形成血肿。我们在脑外伤急症开颅手术中，遇到这类问题较多，譬如，前额部硬膜外血肿、前颅底广泛骨折，开颅中发现前额部硬脑膜已同颅底骨面剥离，而颅底骨面骨折线广泛渗血，任何止血方法都难以奏效，此时很容易形成术后前颅底的迟发性硬膜外血肿；在矢状窦旁的硬脑膜游离缘由于蛛网膜颗粒出血或小的破口出血，单纯悬吊硬膜法效果不佳；在大脑凸面的硬膜外血肿清除术后，发觉骨窗周围的硬膜已大面积从颅骨内壁处剥离，且硬膜剥离面广泛出血，难以电凝控制。有时是颅骨骨折线贯穿颅顶及颅底，在骨窗周围的骨折线持续有渗血流入硬膜外腔，此时勉强悬吊骨窗缘硬膜，难以避免术后骨窗周边又形成新的硬膜外血肿；在所有的额颞入路手术中，常常会遇到处理蝶骨嵴脑膜血管出血十分困难的问题。在蝶骨嵴处脑膜动脉发出分支在蝶骨嵴骨孔内穿行，有时这种出血用电凝、骨蜡处理仍不能完全控制，悬吊硬膜后总还有渗血出现。若该处硬膜已较大范围游离，术后硬膜外形成血肿的可能性相当大；在骑跨横窦的枕后硬膜外血肿处理上，一般在枕下开骨窗处理天幕下方的血肿，而幕上方的血肿仅能使用器械将之刮离，因为对横窦及上方的出血处理不够，术后有血肿残留及新形成幕上枕部硬膜外血肿的可能性。该部位除因骨折形成硬膜外血肿外，出血来源主要是源于横窦的蛛网膜颗粒，而悬吊硬膜不能阻止幕上迟发型血肿的形成。

针对以上颅脑手术中悬吊硬膜存在的难以控制膜外出血的不足，笔者设计了一种能将硬膜同颅骨内板牢固粘合以达到止血和固定目的的硬膜可吸收邦迪，能真正有效阻止临床上迟发型硬膜外血肿的形成。

1 基本结构和配套件

为了能彻底解决临床上存在的这一技术难题，我们对当前广泛使用于临床的医用生物胶（主要成分为α-氰基丙烯酸正辛脂）在使用方法上进行改进，提高胶合力，使之能真正有效地阻止临床上迟发型硬膜外血肿的形成。我们设计将当前粘合力最强的医用生物胶灌装到菲薄的软明胶胶囊里（见图1），并将胶囊安装在不同形状的明胶座基上，座基做成中间收腰的中空薄壁圆柱状或长方体状（见图2），将胶水灌装到由明胶制成的软胶囊里后，就像维生素E胶囊一样，只不过胶囊的壁更薄，设计厚度为0.2 mm，几乎达到一触就破的程度。胶囊外形尺寸设计为两种规格：一种长6 mm，宽度为3 mm；另一种为长4 mm，宽度为3 mm，将胶囊固定于中间收腰的圆柱体的中心位置。或是中空的长方体的中心位置，这些圆柱体或长方体同样为软明胶制成。圆柱体高度为4 mm，壁厚1 mm，直径有两种规格，一种是10 mm，另一种为15 mm。长方体初步设计为长20 mm，宽 6 mm，高3 mm，壁厚1 mm，主要用于矢状窦旁或横窦部位的硬膜固定。小尺寸的圆柱体使用小胶囊，大尺寸圆柱体及长方体使用大胶囊。为了方便深部硬膜可吸收邦迪的使用，我们还设计了邦迪按压器作为辅助工具（见图3）。通过该按压器，我们只需要较小的硬脑膜切口及较小的操作空间即能完成按压邦迪固定硬膜的过程。

图1 两种规格的胶水明胶胶囊Fig.1 Two specifications of gelatin caps filled by glue designed by this practical neotype

2 具体实施方案

将图1中灌装了强力医用生物胶的两种规格的软明胶胶囊如图2所示安装在相应尺寸及形状的基座上，制作成3种硬膜可吸收邦迪。其中长方体形状的胶合邦迪因设计成长窄条状，比较适合于矢状窦或横窦部位的硬膜游离及出血，其他两种规格可按照硬膜的游离范围随意使用。在使用过程中，如颅压不高，脑组织塌陷明显的病人，硬膜剥离范围又在操作者手指可及的范围，我们建议在植入胶合邦迪后直接用手指在硬膜下按压邦迪30 s，直到粘合牢固为止。操作时，要将邦迪的两个喇叭口各自紧贴硬膜和颅骨内板，并尽可能吸尽周围的渗血后再用力按压。可吸收邦迪使用前，可在生理盐水中浸泡一下。

图2 3种不同形状及规格的可吸收邦迪实样图，最上层为胶囊模拟图，中间层为 3种邦迪侧面观，下层为断面观Fig.2.3 Types of gluing buttons with different shapes and specifications,the first layer shows capsule analogue, the second shows facial profile of these bondi, the third shows their cross-section

图3所示为我们专为处理深部硬脑膜游离而设计的邦迪按压器。它的按压器头部呈半圆形凸面，半圆直径为2 cm，凸起高度为5 mm，可用于2种规格的圆柱体邦迪。具体操作如图4、图5所示，先将邦迪植入需固定位置，然后在硬膜下直视将按压器送入邦迪相应位置，对准邦迪的喇叭口凹面用力按压30 s即可。

图3 用于深部操作的邦迪按压器结构图Fig.3 Shows the structure chart of press device,used in the deep operations

图4 为前额、前颅底手术骨窗示意图Fig.4 Dsplays craniotomy of forehead and anterior skull base

图5 为前额、前颅底手术中使用硬膜胶合邦迪的操作过程Fig.5 Shows the operation of using agglutinate bondi of dura in the craniotomy of forehead and anterior skull base

图6 示处理大面积脑膜剥脱时同时使用多枚胶合邦迪固定脑膜的过程Fig.6 Displays the course of fixing dura using several agglutinate bondi at the same time When dealing with large areas of meningeal stripping

图6所示为胶合邦迪在处理脑膜大面积撕脱时多枚邦迪同时使用的操作过程，特别在前颅窝底的广泛脑膜脱离，合并有较多的前颅底骨折线出血，这时可一次同时给予多枚胶合邦迪，同时按压，一次性完成贴附硬膜的任务。在完成了胶合的过程同时，也完成了止血过程。

在处理蝶骨嵴附近的脑膜撕脱问题上，由于脑膜中动脉发出分支在蝶骨嵴骨孔内穿行，有时这种出血处理起来有相当难度，悬吊硬膜后总还有渗血出现。此时使用长条型的胶合邦迪将硬膜牢牢固定在骨面上，就能很好解决这一问题，因为胶水不仅胶合了硬膜，而且其本身还有止血作用；在骑跨横窦的枕后硬膜外血肿处理上，胶合邦迪也有独特的优势，在处理完枕下血肿后使用胶合邦迪将横窦部位的硬膜重新固定在骨板上，则能很好阻止横窦上方出现迟发型血肿。

3 讨论

在术中发现骨窗周围硬膜大面积游离时，为防止迟发型硬膜外血肿形成，传统的方法除了在骨窗缘悬吊硬膜外，就是用明胶海绵蘸上胶水逐步由深而浅粘合硬膜与颅骨内面的间隙，或是先置海绵后用注射器打上胶水的方法。由于医用生物胶遇水、组织液或血性液等带阴离子的液体即刻凝固，导致操作起来非常困难，常常是在蘸了胶水的明胶送入深部途中即已凝固而起不到粘合作用，或是深部由于出血太快而使胶水太过迅速凝固同样起不到粘合的作用。这种胶水的开放式操作还有一个缺点，就是所有的器械上都蘸上了胶水后，导致电凝不凝，吸引器堵塞，注射器针头堵塞，操作不小心滴入脑内的胶水会引起无菌性脑膜炎症，也有可能导致蛛网膜粘连，最终脑积水或硬膜下积液的形成。我们的设计将胶水植入明胶胶囊，无论是胶水还是明胶都是目前临床常用的生物材料，均在体内一定时间内吸收，生物相容性都得到了验证，对人体无任何副作用。灌装后的胶水避免了过早同血性液接触，植入后可从容吸出血性液后再按压固定硬膜，依靠胶水的粘合作用将硬膜同骨板内壁牢固固定；同时，胶合邦迪的座基设计上双喇叭形的结构，在挤压作用下，将如吸盘挂钩一样使腔内形成负压，增加了粘合牢固度。适量的胶水在负压作用下除粘合住邦迪与外界的漏口外，基本不会溢出邦迪范围，也就不会对操作器械造成影响，可吸收邦迪的另一个好处是，在处理大面积硬脑膜游离的情况时，按照需要可将多枚邦迪一起植入，一次成形，将游离的硬脑膜重又牢牢固定在颅骨的内板上。另外，在颅底骨折和颅底硬膜同时合并有破损时，使用该方法还能很好阻止术后脑脊液漏和颅内感染等的发生。

本项设计已获得了国家专利局授权，专利号为：201020102277.2