常 辉 王 胜 魏开斌

(1.泰山医学院附属泰山医院骨科，山东 泰安 271000； 2.嘉兴市中医院骨科，浙江 嘉兴 314001)

跟骨骨折是临床最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤[1]。跟骨骨折最常见的原因是高处坠落,低能量损伤导致无或轻微移位的骨折,高能量损伤导致粉碎性或关节内骨折。随着对跟骨骨折认识的深入，临床对于Sanders分型[2]为Ⅱ～Ⅳ型骨折多倾向于手术治疗，我科对Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折应用切开结合经皮克氏针撬拨复位骨折，于塌陷缺损处行人工骨植骨，并行钢板内固定，取得良好疗效，现对2009年12月至2010年12月共30例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男22例，女8例；年龄18～61岁，平均(38.3±4.5)岁。致伤原因分类：高处坠落伤18例，砸伤8例，车祸为4例。均为单侧闭合骨折。按Sanders分型均为Ⅱ～Ⅳ型骨折：Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例。均行X线片及CT平扫+三维重建检查诊断。手术时间选择局部肿胀消退后，为5～12天，平均(8.3±1.2)天。

1.2 手术方法

麻醉成功，患者取侧卧位。采用外侧L型入路，跟骨外侧“L”形切口，直接切至骨膜，贴跟骨表面使用刀片锐性向两侧分离，尽量保留皮瓣血运及跟骨血运，注意保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱。克氏针临时钻入距骨前后、骰骨，保护皮瓣，暴露整个跟骨外侧壁、距下后关节面、跟骰关节。经皮从后方跟骨结节部向前下方钻入1枚斯氏针，达骨折塌陷区下方。经C臂机透视证实克氏针位置正确后向上撬拨，同时用尖头复位钳夹住跟骨结节向后下方牵引，矫正跟骨长度、高度并内翻，然后于跟骨两侧向内挤压恢复跟骨宽度，骨折缺损区使用磷酸钙人工骨(上海瑞邦生物材料有限公司)填塞，将Bohler角恢复成约35°。C臂机透视复位满意后，根据稳定需要在跟骨使用1枚或多枚克氏针临时固定。根据骨折情况预弯跟骨钢板使之伏贴，使用螺钉将钢板(上海辛迪思医疗器械有限公司)固定在跟骨较完整的骨折块上。C臂机透视确定复位固定满意后，创口放置皮片引流，缝合切口。

1.3 疗效评估

分别于术后第2天，术后1、3、6、12月复查X线片，对骨折复位情况、骨折术后稳定性及骨折愈合情况进行评估。对足部功能采用Maryland[3]足部功能评分系统，该评分系统分疼痛和功能两部分,分别占45、55分,其中总分优90～100分,良75～89分,可50～74分,差<50分,功能又分行走距离、稳定度、是否需要支撑物、是否跛行、鞋型、能否上楼梯、行走的地形、外观、关节运动。记录每位患者术前及术后6月的Maryland评分。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS13.0统计学软件，分析指标为术前、术后Bohler角，统计学方法采用配对t检验，P≤0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者术后无软组织坏死及感染发生。30例随访时间12～32个月，平均(14.3±3.5)个月。骨折愈合时间11～14周，平均为(12.1±1.5)周，切口皮肤均一期愈合，无感染和皮缘坏死。骨折均无塌陷、无延迟愈合及不愈合，无内固定失败患者。2例晚期出现负重疼痛，X线示距下关节间隙变窄，为创伤性关节炎。根据Maryland足部评分系统评价手术效果如表1。

表1 Maryland足部评分对比表

由表1可见跟骨骨折预后与骨折分型呈负相关关系，但是由于本组样本量偏小，此关系需大样本统计证实。

根据术前、术后X线检查对比，无论Ⅲ型还是Ⅳ型骨折，术后Bohler角均较术前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 术前、术后Bohler角度的对比

3 讨 论

跟骨骨折分型有多种，现在临床多用为Sanders分型[2]，该种分型是基于冠状位和轴向位CT的方法,Ⅰ型指所有未移位的骨折；Ⅱ型指后关节面被分为两个部分的骨折,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；Ⅲ型指中心的压缩骨块将关节内骨折分为3部分,包括ⅢAB、ⅢAC和ⅢBC；Ⅳ型指骨折高度粉碎,经常有超过4个关节内骨折碎片存在。该分型对跟骨骨折治疗方法的选择及预后的判断有较强临床意义，一般认为所有的I型骨折及骨折移位2 mm以内的关节面骨折可使用非手术保守治疗，非手术治疗的原则是减轻疼痛,控制肿胀和早期活动，方法包括：石膏固定、加压包扎、弹力绷带包扎、理疗等。

对于Ⅱ～Ⅳ型骨折保守治疗致残率较高，一般主张手术治疗。但手术治疗方法也一直存在争议[4]。跟骨手术的目的在于整复距下、跟骰关节面，恢复跟骨体的长度、高度、宽度及Bohler角和Gissane角，以达到解剖复位，并给予可靠的固定。我们手术时经皮从足后方跟骨结节部向前下方钻入1枚斯氏针，达骨折塌陷区下方，可多方向撬拨，能较好地纠正嵌插、压缩、移位，恢复结节关节角、跟骨高度及塌陷的后关节面。同时用尖头复位钳夹住跟骨结节向后下方牵引，矫正跟骨长度、高度并内翻，然后于跟骨两侧向内挤压恢复跟骨宽度。在撬拨复位过程中，将足部适度外翻内移，可使后关节面移向载距突。如粉碎骨折有几块较大骨块，可分别经皮或直视下各穿一枚克氏针，以此撬拨骨块。整复骨折后，可使用多枚克氏针临时固定，再予钢板内固定，以达到满意复位固定的效果。

虽然手术可通过钢板螺钉固定骨折，但是Ⅲ、Ⅳ型骨折伴有骨折塌陷，复位后常遗留较大缺损，后期仍有很大的塌陷风险，许多学者主张手术时行植骨,俞光荣等[1]认为骨缺损>2 cm3或者螺钉难以维持后关节面的，多主张植骨，赖爱宁等[5]和高堂成等[6]报道骨移植能对塌陷的关节面及骨折起到支撑作用,防止继发性跟骨体的塌陷,并可刺激骨折早期愈合,还可填补骨缺损造成的空腔,防止血肿形成,降低感染发生率。结合我们的经验认为适当植骨是非常有必要的，但是移植骨块不宜过大及过小,如过大，跟骨过宽并且植骨块移位，压迫肌腱和神经；过小则容易出现跟骨再次塌陷、内固定失败。对于骨折缺损较少患者,不必植骨,通过直视下骨折整复，恢复跟骨体宽度、高度时可消除骨缺损。

跟骨骨折最常见的并发症有张力性水泡、切口开裂和感染、血管神经损伤、肌腱损伤、跟距关节炎、跟腱挛缩、侧方撞击综合征、创伤性关节炎等。由于跟部软组织菲薄且血循环差，骨折后局部出血、水肿致软组织张力增高，手术治疗如在水肿高峰期进行，则皮肤愈合不良或坏死、延期愈合及感染等的发生率将升高，导致不良后果。我们手术选择在肿胀消退后进行，并且术中采取的经皮克氏针撬拨复位属于微创技术，避免了软组织的过渡损伤；直接在骨膜表面使用刀片锐性分离，能尽量保留皮瓣血运及跟骨血运，可减少皮瓣坏死、感染或骨折不愈合等并发症的发生。

总之，对于Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折的患者，只要患者的情况允许，应该首选手术治疗，以恢复关节面的平整和跟骨的良好外形，较好地恢复足部的功能，我们认为改进软组织处理技术,完善微创技术及提高骨折复位的技巧是减少跟骨骨折并发症的关键。

[1] 俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2):134-141.

[2] Sanders R, Gregory P. Operative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus[J]. Orthop Clin North Am, 1995, 26(2):203-214.

[3] Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, et al．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures[J]．Clin Orthop Relat Res，1993，290(1)：87-95

[4] 范江荣, 蔡林, 郑勇,等. 跟骨骨折的分型和治疗进展[J]. 中国矫形外科杂志, 2010, 18(2): 124-127.

[5] 赖爱宁,王朝阳,梁再跃,等.髂骨块植骨结合内固定治疗跟骨严重骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,12(10):989-991.

[6] 高堂成,张春才,张庆宏,等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志,2005,25(1):41-45.