高慎强

(泰山医学院附属泰山医院麻醉科，山东 泰安 271000)

硬膜外阻滞复合全身麻醉是老年患者食管癌手术中常用的麻醉方法之一。在长效局部麻醉药中，S-镜像异构体盐酸罗哌卡因越来越多的应用于持续硬膜外镇痛。与布比卡因相比，其中枢神经系统和心脏毒性很低，并可减少不必要的运动阻滞[1]。甲磺酸罗哌卡因是一种国产新型酰胺类局麻药，在化学结构上将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根，有研究[2]表明，0.894%的甲磺酸罗哌卡因与0.75%的盐酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉具有相似的麻醉效应和安全性。但硬膜外应用甲磺酸罗哌卡因复合七氟醚吸入全麻用于老年患者食管癌手术的报道少见，本研究旨在观察硬膜外应用两种不同浓度的甲磺酸罗哌卡因复合七氟醚吸入全麻用于老年患者食管癌手术时生命体征的变化，为临床合理应用提供参考。

1 资料和方法

1.1病例选择及分组

ASAⅠ～Ⅱ级择期开胸食管癌手术病人60例，年龄65～80岁，体重指数<30，术前无精神、神经疾病史，无未经控制的高血压(基础血压≥160/100 mmHg)，无药物滥用或酗酒史，无出凝血障碍及抗血小板治疗，所有病人均不使用术前药，随机分为2组，组1术中硬膜外给予0.447%甲磺酸罗哌卡因，组2术中硬膜外给予0.298%甲磺酸罗哌卡因。

1.2方法

病人入室后开放上肢静脉，输注乳酸林格氏液10 ml·kg-1·h-1，监测心电图(ECG)，脉搏氧饱和度(SPO2)，经左侧桡动脉穿刺测压，经右侧颈内静脉置入中心静脉导管连续监测中心静脉压，患者取右侧卧位，于T7-8间隙穿刺，注盐水阻力消失后头向置管4 cm，回抽无血及脑脊液后，平卧给予实验剂量2%利多卡因4 ml，5 min后测试平面无局麻药中毒及全脊麻现象。连接脑电双频谱指数(BIS)监测，3 min后进行全麻诱导，全麻诱导用1.5 mg·kg-1丙泊酚和0.3 μg·kg-1舒芬太尼，待BIS值达50～55时，给予0.6 mg·kg-1罗库溴铵后行气管插管。插管后接麻醉机(Drager)以2 L·min-1的新鲜气体行机械通气，调整其分钟通气量使其呼气末PCO2维持在35～60 mmHg。调节吸入七氟醚(上海恒瑞医药，批号10090732)的浓度维持BIS值在50～55之间。术中每30 min给予罗库溴铵诱导量的1/4以维持肌松。首次硬膜外用药在全麻诱导后、手术开始前20 min，以利于局麻药在硬膜外间隙充分扩散。组1给予0.447%甲磺酸罗哌卡因(山东鲁抗辰欣药业，批号101214331)10 ml，组2给予0.298%甲磺酸罗哌卡因10 ml。手术中每60 min硬膜外给予各组药物7 ml，发生低血压时不改变用药剂量。术中以乳酸林格氏液补充术前丢失量和生理需要量，以羟乙基淀粉130/0.4补充失血量，红细胞压积低于25%时输入浓缩红细胞。手术中若平均动脉压(MAP)下降大于基础值的20%，加快液体输入速度并降低七氟醚的吸入浓度，但要保持BIS值在50～55之间，若BIS值此时增高则重新加大七氟醚的吸入浓度使BIS值在50～55之间，并给予麻黄碱6 mg，若MAP升高大于基础值的20%，则加大七氟醚的吸入浓度，同时BIS值在50～55之间，若BIS值此时降低则重新降低七氟醚的吸入浓度使BIS值在50～55之间，给予乌拉地尔10 mg，心率>100次/min给予艾司洛尔30 mg，心率<55次/min给予阿托品0.01 mg·kg-1治疗。

1.3监测项目

记录基础值(T0，MAP指桡动脉穿刺后1 min时的数值，BIS值指监测3 min后稳定的数值)、切皮后1 min(T1)、撑开肋骨后1 min(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术开始后60 min(T4)、手术开始后90 min(T5)、手术开始后120 min(T6)、手术结束时(T7)、拔管前即刻(T8)、拔管后1 min时(T9)的BIS、MAP、HR及T1～T8时点七氟醚的呼气末浓度(FESEV)，记录MAP过高(大于基础值的20%)和过低(小于基础值的20%)的次数，心动过缓(<55次/min)和心动过速(>100次/min)的次数。

1.4统计学处理

2 结 果

2.1两组病人的年龄、体重、性别、手术种类、手术时间无显著差异(P>0.05)。

2.2T0时刻MAP、HR、BIS两组内及两组间比较无显著差异(P>0.05)。T1、T2、T3、T4、T5时刻组1 MAP、HR与T0比较下降(P<0.05﹚，组2 MAP、HR与T0比较无显著差异(P>0.05)，组1与组2比下降(P<0.05﹚。T6、T7、T8、T9时刻组1与组2 MAP、HR与T0比较无显著差异(P>0.05)，两组间比较亦无显著差异(P>0.05)，详见表1。T0时刻两组BIS值比较无显著差异(P>0.05)，术中两组间BIS值、FESEV比较亦无显著差异(P>0.05)，详见表2。

表1 术中两组的血流动力学的变化

注：与组2比较，△P<0.05。

表2 术中两组的BIS值和

2.3术中因血流动力学波动给予药物处理情况 术中应用麻黄碱情况：组1有15例，组2有3例，两组比较有显著差异(P<0.05﹚。术中应用阿托品情况：组1有7例，组2有2例，两组比较有显著差异(P<0.05﹚。术中应用乌拉地尔情况：组1有0例，组2有2例，两组比较无显著差异(P>0.05)。两组均未用艾司洛尔。

3 讨 论

老年患者各脏器功能均有不同程度的减退，代偿功能较差，对麻醉药物的耐受性降低，如老年人常由于外周血管阻力增加、心肌肥大、心肌弹性下降等使心血管储备功能降低，同时常伴有化学感受器反应性减弱，压力感受器反应性的降低，对儿茶酚胺的反应减弱，使老年患者在围术期不能很好地维持心输出量和血压[3-4]。所以老年患者麻醉方式的选择和正确合理的麻醉用药尤为重要。大量国内外研究表明老年上腹部及开胸手术时，硬膜外复合全麻是理想的麻醉方式[5]。有研究[6]显示，硬膜外复合全麻能够有效降低术后呼吸功能障碍和心肌缺血等并发症的发生率，减少术中出血量以及静脉血栓的形成，术后苏醒早，硬膜外镇痛佳，加速胃肠道功能的恢复，有效地抑制术中应激反应，有利于患者康复。但两者联合时硬膜外给药阻滞交感神经引起血管扩张，同时全麻加深麻醉时加剧了血流动力学的波动，因此如何选择硬膜外局麻药及其浓度以减轻血流动力学的波动是联合麻醉时所要关注的课题。

在长效局部麻醉药中，S-镜像异构体盐酸罗哌卡因越来越多的应用于持续硬膜外镇痛。与布比卡因相比，其中枢神经系统和心脏毒性很低，并可减少不必要的运动阻滞。Periklis Panousis等[7]研究发现在静脉输液和使用血管加压药相同水平的情况下，0.5%的罗哌卡因比0.2%的浓度可更大程度地减少吸入地氟烷的浓度。国内刘晨龙等[8]研究认为，BIS反馈调控下0.375%、0.5%罗哌卡因硬膜外复合异氟醚全麻是老年上腹部手术比较好的选择，可以使异氟醚的用量减少，术中血流动力学变化较小，生命体征平稳。裴焕爽等[9]研究发现0.375%罗哌卡因硬膜外阻滞复合异丙酚靶控输注麻醉用于开胸手术对于老年患者血压和心率的影响不容忽视，尤其用于75岁以上老年人时更应慎重。

甲磺酸罗哌卡因是一种国产新型酰胺类局麻药，在化学结构上将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根，有研究表明，0.894%的甲磺酸罗哌卡因与0.75%的盐酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉具有相似的麻醉效应和安全性。但硬膜外应用甲磺酸罗哌卡因复合七氟醚吸入全麻用于老年患者食管癌手术的报道少见。在本研究中我们发现硬膜外应用0.447%甲磺酸罗哌卡因复合七氟醚吸入全麻与0.298%甲磺酸罗哌卡因相比，在手术后90 min内MAP、HR均显著降低，相应地低血压、心动过缓的次数增加，说明0.447%甲磺酸罗哌卡因用于胸段硬膜外阻滞时对血液动力学有一定的影响。其原因是胸段硬膜外阻滞通过阻滞心交感神经，使心血管状态发生改变，血管的扩张作用增强等导致MAP降低[10]。另一方面，Hopf等[11]也证实了胸段硬膜外阻滞可影响肾脏交感神经功能的完整性，从而干扰肾素血管紧张素系统的功能，在低血压时不引起肾素释放的增加，加上手术失血，更易引起血液动力学波动。而0.298%甲磺酸罗哌卡因组MAP、HR与基础值相比下降并没有统计学上的显著差异，其原因可能是0.298%对交感神经的阻滞程度较弱，而且罗哌卡因在低浓度下有收缩血管特性，可能部分抵消交感神经被阻滞引起的血管扩张所致[12]。这可能是其对血液动力学影响较0.447%甲磺酸罗哌卡因组小的主要原因之一。在本研究中我们还发现手术开始90 min后，组1与组2相比MAP、HR并无显著差异，其原因可能与老年患者心室顺应性降低，而此时血管内容量或静脉容量对于循环的稳定就成为更加重要的决定因素，老年病人又多存在血容量不足[13]，术中随着时间的延长逐渐补足血容量有关，其具体原因有待我们进一步研究，这提示我们对于老年患者术前更应该重视补足血容量，而不要因为担心增加心脏负担从而减少液体的进入。

脑电双频指数(BIS )能监测大脑皮质功能状态及其变化，对预测体动，术中知晓以及意识的消失和恢复都具有一定的灵敏度。BIS值的大小与镇静、意识、记忆高度相关，近年来己成为麻醉深度监测的重要手段之一[14]。很多研究表明BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如丙泊酚、咪唑安定、依托咪脂和挥发性吸入麻醉气体的镇静和麻醉深度，有很好的相关性[15]。丙泊酚的BIS50为70 ，BIS95为50，BIS在70以下时意识和记忆基本被抑制[15]。在本研究中为使两组全麻深度保持一致，以比较0.447%甲磺酸罗哌卡因与0.298%甲磺酸罗哌卡因对术中血流动力学的影响，我们调节吸入七氟醚的浓度维持BIS值在50～55之间，发生低血压、心动过缓时不改变吸入七氟醚的浓度，故两组FESEV与T0比较无显著差异(P>0.05)，两组间比较亦无显著差异(P>0.05)。

总之，通过对比我们发现，与0.447%甲磺酸罗哌卡因相比，硬膜外0.298%甲磺酸罗哌卡因复合七氟醚全麻用于老年患者食管癌手术，能够提供充分的镇痛，术中生命体征也更加平稳。

参考资料：

[1] Macias A,Monedero P,Adame M,et al.Arandomized,double-blinded comparison of thoracic epidural ropivacaine, ropivacaine/fentanyl,or bupiva-caine/fentanyl for postthoracotomy analgesia[J]. Anesth Analg, 2002,95:1344-1350.

[2] 徐建青，朱波，叶铁虎,等.手术患者0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%盐酸罗哌卡因硬膜外麻醉的效果[J].中华麻醉学，2005，25(8)：624-625.

[3] Jaap Vuyk. Pharmacodynamics in the elderly. Best Practice and Research[J]. Clinical Anaesthesiology, 2003, 17(2): 207-218.

[4] White M, Roden R, Minobe W, et al. Age-related changes in beta-adrenergic neuroeffector systems in the human heart[J]. Circulation, 1994,90:1225-1238.

[5] Norlander O.Combined epidural and general anesthesia for abdominal operations a good technique[J].Acta Anaesthesiol Belg, 1998, 39(3):203-208.

[6] Franco Carli, Thomas Schricker.Combined epidural/general anesthesia for gastrointestinal surgery[J].Techniques in regional anesthesia and pain management,2000, 14(2):77-84.

[7] Periklis Panousis,Axel R Heller.不同浓度罗哌卡因硬膜外镇痛在上腹部大手术中的应用：一项前瞻、随机、双盲、安慰剂对照研究[J].麻醉与镇痛,2011,7(1)：16-21.

[8] 刘晨龙，林财珠.双频指数调控老年人硬膜外不同浓度罗哌卡因复合全麻的研究[J].中国医药导报，2009，6(33)：64-65.

[9] 裴焕爽，李力兵，王树青,等.罗哌卡因硬膜外阻滞复合异丙酚靶控输注对不同年龄开胸手术患者血压、心率的影响[J].解放军医学杂志，2008，33(6)：750-752.

[10] Mihai R Sadean, Peter S.A Glass. Pharmacokinetics in the elderly[J].Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology, 2003, 17(2): 191-205.

[11] Hopf HB，Sehtagheke R, Peters J. Symphathetic neural blockade by thoracicepidural anesthesia suppresses renninrelease in response to arterialhypotension[J].Anesthesiology, 1994，80: 992.

[12] Wang RD, Dangler LA, Greengrass RA.Update on ropivacaine[J]. Expert Opin Phar-macother, 2001,2(12):2051-2063.

[13] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003:1444-1445.

[14] Kreuer S, Wilhelm W, Grundmann U,et al.Narcotrend indexversus bispectral index as electroencephalogram measures of anesthetic drug effect during propofo-l anesthesia[J]. Anesth Analg, 2004, 98:692-697.

[15] Andra E, Juile K.Bispectral index monitoring during sedation with sevoflurane, mifazolam, and propofol[J]. Anesthesiology, 2001,95:1151-1159.