吴化民 李 芳 刘新红

(泰山医学院附属泰山医院,山东 泰安 271000)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要累及脊柱和骶髂关节的系统性炎性疾病，是青壮年常见多发病之一，致残率高，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。目前该病临床治疗方法虽很多，但仍无一定针对性或特效疗法。本研究旨在探讨CT引导下骶髂关节注药治疗强直性脊柱炎的方法和疗效。

1 资料与方法

1．1 病例选择及分组

选取自2001年5月至2008年8月来我院治疗的门诊和住院治疗的强直性脊柱炎患者，共366例，其中男290例，女76例，年龄11～50岁，所有AS患者均符合1984年修改的纽约标准。均处于病情活动期，病史0.5～20年不等。随机或参考病人的意愿进行分组如下：A组(骶髂关节注药组)：220例，其中男168例，女52例，年龄14～46岁，平均年龄28岁。髂关节破坏情况分级：0级0例，Ⅰ级15例，Ⅱ级128例，Ⅲ级56例，Ⅳ级21例。B组(单独口服药物组)：选择大部分门诊就诊患者，不同意住院、不愿意局部治疗、诊断明确的强直性脊柱炎患者126例，作为对照组，男106例，女20例，年龄最小11岁，最大48岁，平均年龄26岁。X线分级：0级4例，Ⅰ级18例，Ⅱ级48例，Ⅲ级34例，Ⅳ级22例。C组(肌肉注射组)：为病情重，不同意局部注药的强直性脊柱炎患者共20例，男16例，女4例，年龄12～50岁，平均年龄27岁。X线分级：0级0例，Ⅰ级10例，Ⅱ级4例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。

1．2 仪器与设备

CT机技术参数：机器型号为日立单排螺旋CT和西门子SOMATOM sensation 16 多层螺旋扫描机，采用螺旋扫描，螺距16 mm×0.75 mm，120 kV，毫安随部位厚度自行调整，以减少病人X线接收剂量。

1．3 治疗方法

A组：入院后3天内即进行局部治疗。骶髂关节注射方法：患者取俯卧位，自骶髂关节下缘向上逐层扫描，选择CT扫描显示有较明显侵蚀病灶的层面(多位于髂侧)，或显示骶髂关节软骨部的层面为穿刺平面，利用CT扫描架上的激光定位线，根据CT测量数据，在皮肤上用龙胆紫或记号笔标定穿刺点，常规消毒，铺巾，体型较瘦的人选用10号针头接5 ml注射器，体型较胖、皮下脂肪较厚者用9号腰穿针，2%利多卡因3～5 ml作臀部皮肤局部浸润麻醉，按CT观察到的进针方向边注麻药边进针，直达测量深度。刺入骶髂关节下1/3处滑膜部，CT复扫确认针尖位于滑膜部，再另接备有得宝松1 ml和维生素B121 mg混合液的注射器注药，双侧同时操作，包扎穿刺点。同时口服柳氮磺胺吡啶0.25 g每日3次，逐渐加量至1.0 g 每日2次，不用非甾体类抗炎镇痛药。B组：入院后即给服柳氮磺胺吡啶1.0 g 每日2次(无磺胺药过敏史者)，同时口服一种非甾体类抗炎药，如美洛昔康、双氯芬酸钠、萘丁美酮等。C组：在服用柳氮磺胺吡啶的基础上，肌肉注射得宝松1 ml一次，不用非甾体类抗炎镇痛药。

1.4 疗效判定标准

参照美国风湿病学会(ARA)制订的标准。显效：腰背疼痛及其它关节痛症状消失，脊柱活动和胸廓扩张度恢复正常或有改善，血沉正常，X线检查有改善或无发展，能恢复日常活动；有效：关节疼痛、僵硬等症状明显减轻，脊柱、关节活动范围增大或恢复正常，血沉下降，X线检查无明显改变，但能从事一般劳动；无效：关节疼痛等症状无改善或有好转，但X线检查病情进展，血沉无变化或较前增快。医患双方对好转程度的评估： >80%为非常好， 70%～80%为好转， 50%～70%为一般， <50%为无效。观察各项炎性指标的变化和病人的自我感觉评价，以得出三种不同治疗方法的临床价值评估。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0软件包对数据进行统计学处理。数据以均数±标准差表示，计量资料治疗前后比较采用t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

三组患者在治疗前后3天、7天、2周、4周、3月时的收集数据表明, A组较B组起效快，且疗效维持至3个月仍然有效；C组较B组起效快，但较A组维持时间短。见表1～3。

2.1 A组治疗前后各项观察指标结果

AS患者经骶髂关节给药治疗前后各项指标观察结果表明，患者自我评估在治疗后3天即见明显改善，并到3个月时仍保持良好的一致性，侧弯活动度、指地距、Schober's征、血沉、CRP在治疗后2周与治疗前比较即有显著性差异。3天时感觉非常好的有126例(126/220)，4周明显好转的有218(218/220)例，3个月好转的有215(215/220)例。见表1。

2.2 B组治疗前后各项观察指标结果

AS患者经口服药物正规治疗前后各项指标观察结果表明，对照组患者自我评估在治疗后4周才有明显改善；指地距、局部压痛、侧弯活动度、血沉、CRP在治疗后4周时与治疗前比较始有显著性差异，而Schober's征、枕墙距在治疗后1个月内无明显改善，治疗后3个月才有好转。个别病例常规治疗效果差，给予局部治疗仍有效。医生评估1个月明显好转才10例，3个月时好转只有46例。见表2。

2.3 C组治疗前后各项观察指标结果

AS患者在肌肉注射得宝松治疗前后各项指标观察结果表明，3天内患者自觉症状好转，3天时各项物理检查指标改善，1周时只是较治疗前有轻微改善，2周时基本恢复到治疗前水平。见表3。

表1 A组治疗前后各项观察指标结果(n=220)

注：与治疗前比较,*P<0.0。

表2 B组治疗前后各项观察指标结果(n=126)

注：与治疗前比较,*P<0.05。

表3 C组治疗前后各项观察指标结果(n=20)

注：与治疗前比较,*P<0.05。

3 讨 论

国外1992年美国风湿病专家Maugars[1]应用骶髂关节注射技术治疗AS，能迅速有效地控制疼痛并改善关节活动度，疗效维持也较长，并减少了全身用药的副作用；国内张晓等[2]应用此技术治疗AS也取得了可靠疗效。

3.1 骶髂关节的解剖特点

国内陈肃标等[3]也进行了骶髂关节穿刺的断层研究。骶髂关节位置深，形态特殊且个体差异大，成人骶髂关节面多呈L形，其长臂呈后下走向，短臂与之成直角，呈后上走向，也可呈V形、卵圆形或三角形，大体是上窄下宽，自头侧向尾侧，骶髂关节与中线的距离逐渐减小，且骶髂关节面由前外斜向后内，逐渐接近前后矢状走向，骶髂关节上下距离约4～12 cm。CT显示的骶髂关节间隙不全是滑膜部，其上1/3完全为韧带关节部，中1/3的后半部是倒V形的韧带部，前半部是滑膜部，二者向尾侧分别逐渐缩小和增宽。骶髂关节下1/3全部被滑膜部所占据，其后无骨质覆盖，但其下半部为骶髂关节边缘且骨盆较薄，从臀部至骶髂关节后缘路径无重要神经、血管。

3.2 骶髂关节的穿刺位置及方法

骶髂关节炎较早发生于前下滑膜部，且髂侧重于骶侧[4]。经臀骶髂关节最佳穿刺部位为骶髂关节的下1/3处滑膜部位，穿刺针应略朝向髂侧，进针必须有一定力度才能达到骶髂关节腔。但切忌太深或偏斜,避免进针紧贴或进入关节面皮质，而影响注入药物。一旦发生这种情况，只需旋转针的方向或略退一点便可解决。本研究采用定位进针，均能到达关节膜部，虽然在技术上存在一定的技巧和难度，尤其是关节骨性硬化较明显的晚期患者，其病例穿刺的难度更大，但在引导下可做到准确定位，当穿刺针进入皮下组织后，准确地调整穿刺角度是决定穿刺成功与否的关键，同时在骶髂关节下1/3区选择进针的合适层面也极为重要，当进针受阻时可适当加大力度，如遇关节明显狭窄硬化的病例，宜套用骨穿针或上颌窦穿刺针一般均可达到目的。在推注药物时如遇阻力较大时，可适当旋转穿刺针，以便推注时增加力度，并避免药液外漏。

3.3 穿刺注射药物及其药理

CT引导下骶髂关节注药治疗AS，主要药物有利多卡因、得宝松、维生素B12。周巧龙等[5]报道曲安奈德具有抗炎作用强而持久和免疫抑制的作用，合用MTX可增强疗效。而本研究应用的得宝松是一种长效激素，具有抗炎作用强而持久和免疫抑制的作用，在炎症部位直接注射可起到局部抗炎作用并快速起效。骶髂关节局部组织密度高，血流不是十分丰富，吸收到血液中的少，即血循环吸收少，局部作用时间久，疗效维持时间长。因此局部注射药物不失为一种良好的治疗方法。在本研究中使用的注射药物是复方倍他米松(得宝松)，是一种可溶性倍他米松与难溶性倍他米松的复方制剂，因此在注射后可溶性部分可迅速发挥作用，而难溶性部分能缓慢持续地维持药效，与文献中所用的单方倍他米松不同，得宝松似乎有更优越的药理优势。同时注射维生素B121 mg，目的在于营养滑膜细胞及周围神经，阻止滑膜向纤维化方向发展。另一作用是稀释得宝松，减少得宝松的损耗。

3.4 疗效对照评价

AS患者经CT引导下的骶髂关节注射药物后2 h即起效，腰背痛均有所减轻，术后2～3天症状多有明显的减轻，以后其疗效呈渐进性改善，一般2～3周后可达到预期疗效，大部分2周有效率仍为80%。其中3例为巩固疗效4周后按患者主动要求做第二次治疗，结果表明重复治疗对巩固和更进一步增强疗效具有极显著的作用。3例中1例在做第二次治疗后原颈部疼痛，僵直症状得到明显改善。比较临床资料与疗效的关系显示，下腰背痛程度严重者疗效好，对NSAIDs不敏感者改善明显，所有病例无感染及其他不良反应。我们选择的220例AS患者，进行骶髂关节注药治疗后症状缓解更明显，最长的7.5年，最短的3个月仍处于稳定期，由此推测骶髂关节注射疗法在3个月内的疗效是肯定的，再续贯口服药物治疗，远期疗效也可靠。较单独口服柳氮磺胺吡啶起效快，症状改善明显，疗效持续，大大减少了非甾体药物的剂量、疗程及副作用，增加了患者治疗的依从性。

CT引导下骶髂关节腔内注药治疗AS，骶髂关节疼痛的近期疗效肯定，远期疗效可靠。操作方法较为简单、安全、微创、并发症少等特点，因属局部治疗，适用于以下腰背部疼痛为主要症状，使用非甾体抗炎药疗效差或不能耐受其副作用的患者，尤适用于单纯骶髂关节炎患者。

[1] Maugars Y,Mathis C,Vilon P,et al.Corticosteroid injection of the sacroiliac joint in patients with seronegative spondyloarthropathy[J].Arthritis Rheum,1992,35(7):567-568.

[2] 张 晓, 戴 冽, 陈少琼. CT引导下骶髂关节注射药物治疗强直性脊柱炎[J].中华风湿病学杂志, 2000, 4(2):94-96.

[3] 陈肃标，曾庆馀，刘源，等.骶髂关节穿刺的断层解剖研究[J].中华风湿病学杂志，2001，5(4)：237-239.

[4] Gassidy JD. The pathoanatomy and clinical significance of the sacroiliac joints[J]. Manip Physi Ther, 1992,15(1): 41-46.

[5] 周巧龙，童荣璋，夏建锋,等[J]. CT导引下骶髂关节介入注射治疗强直性脊柱炎的临床应用[J].医学影像杂志， 2004， 7(7)：595.