禚仁春

（辽宁宽甸县中心医院神经外科，辽宁 宽甸118200）

三、四脑室出血铸型84例微创治疗分析

禚仁春

（辽宁宽甸县中心医院神经外科，辽宁 宽甸118200）

脑室出血；微创治疗

宽甸县中心医院神经外科自2003年1月至2010年5月对不同原因所致的三、四室出血扩张铸型84例住院患者，运用侧脑室穿刺外引流加腰穿脑脊液置换，或者并后颅血肿清除疗法，最后治疗效果满意。

表1 980名在职干部健康体检主要疾病检出率和顺位

1 资料与方法

1.1 一般资料

84例患者，全部来自宽甸县中心医院神经外科住院患者，其中男52例、女32例，年龄40～75岁；以前存在高血压病史的为55例，平均4年的病史，所有病例入院后都进行头颅CT检查并确诊。格拉斯哥（GCS）昏迷评分≥5分；无严重心肺疾病及凝血障碍疾病。

1.2 出血部位

其中小脑蚓部出血破入脑室6例，尾状核出血破入脑室8例，原发性脑室出血28例，丘脑出血破入脑室42例。

1.3 出血破入脑室的各类型数

四脑室+三脑室40例，四脑室+三脑室+侧脑室44例。

1.4 体征与症状

患者在有恶心、呕吐、头痛、头晕、意识障碍、偏瘫等相关症状时入院。其中清醒24例、嗜睡25例、深昏迷10例；血压≥200mmHg 15例、血压≥180mmHg 40例、血压≥150mmHg 29例；偏瘫30例。

1.5 治疗方法

设立观察组（44名）和对照组（40名），所有患者入院后除采用脱水、利尿、控制血压，应用抗生素预防感染，应和制酸药物预防应激性溃疡等常规治疗外；对于观察组的手术方法是行锥颅穿刺侧脑室外引流术加上腰穿脑脊液置换术；对照组行侧脑室穿刺引流术。选择穿刺部位（左右侧脑室前角）要根据优势半球的原则及脑室出血量的多少来定。穿刺成功后抽出部分血凝块，再向脑室内注入尿激酶1～2万U+生理盐水5mL，闭管2～4h开放持续引流，每日1～2次闭管，应用平行于脑室平面8～12cm引流管的高度。从第2天起，每天一次行腰穿脑脊液置换，置换总量每次约20mL，其中观察组2例脑室外引流期间转入后颅凹钻颅血肿清除。以脑脊液清亮程度为标准，CT复查及引流量，脑室内的高密度影如果消失，即可夹管24h，若无高颅压症状（头痛、呕吐）等发生，拔除引流管，置管引流的时间一般不超过10d。

2 结 果

观察组中38例经8～16次液化，3～6次腰穿脑脊液置换基本清除血肿。另外2例小脑蚓部出血患者积血清除过慢，转入后颅凹钻颅血肿清除，平均引流6d，引流量最长达10d，观察组平均引流时间（5.1±2.3）d，对照组平均引流时间（8.5±2.5）d。两个组的患者出院时按照格拉斯格愈后的评定标准愈后，见表1。

表1 两组患者脑室血肿引流时间和预后情况

3 讨 论

传统的内科或外科治疗效果均不理想的原因是患者年龄较大，均有三、四脑室扩张积血充满而铸型，脑脊液循环被阻断，急性脑积水形成，导致颅压迅速长高，破坏了脑深部结构，形成了脑疝，这样会使多脏器功能衰竭，患者病情危险、病死率高[1,2]。由于外科开颅手术地脑组织损伤较大，单纯脑室外引流清除积血过慢，不能有效地缓解脑室扩张和改善患者的预后[1]。我们采用非主侧半球侧脑室额角穿刺外加引流加腰穿脑积液置换术。密切观察手术后病情的变化，CT配合检查。未及时溶开室间孔堵塞，如果病情加重，可以再考虑双侧侧脑室引流。其中术后行另一侧同时引流有两例，恢复较为理想。另外小脑蚓部出血破入脑室2例，在术后第5天患者意识障碍加重，经CT复查，四脑室及小脑蚓部无明显减少，水肿明显。也有结合终池引流方法以提高疗效的报道[2]。再行清除后颅凹钻颅血肿，患者意识很快恢复。

3.1 手术的时机

依据CT连续观察，一般高血压引发的脑出血的持续时间在20～30min的范围，然后逐步停止，所以多数学者倾向于发病后7h内手术，这样有利于脑功能改善迅速。特别是对于脑疝形成的患者更适用，Clusmann等[3]在对一组99例脑疝患者进行分析后认为，迅速纠正脑疝是患者存活和预后改善的关键。本组有10例7h内手术患者，第2天意识转清醒，而送至宽甸县中心医院已超过48h的脑干功能衰竭患者为10例，这种情况尽早手术上策。

3.2 再出血的预防

关于应用尿激酶后再出血的机制和预防，治疗的方法未见报道[4]。

3.3 应用抗生素

由于长时间的置管引流，这样会导致颅内感染的机会增多，为预防肺部感染，合理应用三代头孢广谱抗生素（先抗、新天欣等）是我们的主张，应用上述抗生素的患者没有1例发生颅内感染。1例因受经济条件所限，拒绝使用三代头孢类的抗生素而导致死于肺部感染的患者。

3.4 处理穿刺孔

采用叠成方块的无菌纱布，覆盖穿刺孔用氯霉素针剂浸洒，使用宽胶布加压固定，来防止患者脑室穿刺引流拔管后易形成脑脊液漏及颅内感染的现象。若渗漏剧烈时可缝合一针，3～5d后拆除缝线。本组结果表明，观察组轻残率（75%）明显优于对照组（30%），差异有显着性；而病死率对照组（25%）明显高于治疗组（9%），推测起原因可能与单纯液化脑定引流是清除第三、四脑室的血肿较慢，相关的炎性细胞因子及红细胞分解的活性物质引起脑血管发生持续痉挛现象[5]，加重脑组织（特别是脑干）的损害，引起脑肝功能衰竭有关。因此，侧脑室液化引流+腰穿脑脊液置换术较单纯的脑室引流在治疗三、四脑室出血铸型方面疗效更优，值得推广。

[1] 戴炯.自发性脑室出血研究现状[J].国外医学神经病学神经科学分册,2000,27(2):90-93.

[2] 苏国良,肖庆.终池引流辅助脑室出血[J].中华神经外科杂志,2001,17(1):64.

[3] Clusmann H,Schaller C,Schranim J,et al.Fixed and dilated pupls after trauma,stroke,and prevous in tracranial surgery :management and out come[J].J Neurol Neurosurg Phychiatry,2001,71(2):175-181.

[4] 毛群,勾俊龙,刘宗惠等.立体定向技术于脑内出血的治疗及机理研究[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2003,30(9):557-560.

[5] 史保中.红细胞在脑内血肿后脑水肿的的作用及研究进展[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2003,30(1):27-29.

R743.34

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1671-8194（2011）04-0055-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.097