李志辉 银 燕 段翠蓉 寻 劢 张 翼 吴天慧 丁云峰 张丽琼

原发性肾病综合征(PNS)是儿童泌尿系统的常见病，欧洲人群的年发生率为2～7/100 000，亚洲人发生率约为欧美洲人的6倍[1,2]。目前关于儿童PNS的发病年龄、性别构成比、对糖皮质激素治疗的反应以及肾脏病理类型等相关资料建立在30年前的认识基础上，信息比较陈旧[3～5]。笔者在临床工作中发现近年儿童PNS的上述基本信息可能发生变化，如非微小病变病理类型比例较文献报道高，小年龄患儿构成比较高，目前国内外较少有学者探讨这一问题。本研究选取2005至2009年在湖南省儿童医院(我院)肾内科住院治疗的PNS患儿的病理学检查、治疗及随访资料进行分析。

1 方法

1.1 儿童PNS诊断标准 依据中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年珠海会议关于PNS的诊断标准[6]诊断。

1.2 纳入标准 同时满足以下条件者被纳入：①在我院肾内科住院治疗的患儿；②符合PNS的诊断标准；③进行肾脏病理学检查；④年龄<18岁；⑤随访时间≥6个月。

1.3 排除标准 具有以下任一项者予以排除：①先天性肾病综合征；②遗传性肾脏疾病。

1.4 肾穿刺指征 对于PNS诊断明确、无肾穿刺禁忌证[7]、患儿家属同意行肾穿刺并签署同意书的住院患儿行肾穿刺检查。

1.5 分组 因PNS的高发年龄为2～5岁，>10岁PNS的临床类型多以肾炎型肾病综合征为主，病理改变以非微小病变型为多见，国外将>10岁的PNS划分为非典型肾病综合征。基于上述原因，本研究将PNS患儿分成4组：<2岁组，～5岁组，～10岁组，>10岁组。

1.6 肾脏病理阅片及分型依据 肾脏病理切片由我院从事肾脏病理的专业人员阅片、诊断。肾脏病理分型依据参考文献[8]。

1.7 数据收集项目 鉴于我院PNS诊疗常规，对诊断为PNS的患儿每月进行1次门诊随访，至少至发病后6个月，随访时检测患儿尿常规、血压和血常规；观察糖皮质激素用量。本文采集患儿发病年龄、性别、肾脏病理类型、对糖皮质激素治疗的反应及转归资料的信息。对糖皮质激素治疗的反应及转归均依据参考文献[6]的定义。

1.8 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。计量数据以中位数表示，多组间计量资料采用秩和检验，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2005年1月至2009年12月符合纳入标准①和②项的PNS患儿812例，其中45例患儿随访时间<6个月，228例患儿未进行肾脏病理学检查予以剔除。539例患儿进入分析，其中男性402例，女性137例，男女比例为2.9∶1，起病年龄4个月至16岁。随访时间6～60个月。各年龄组的性别构成比见表1。不同年龄组的性别构成比差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 不同年龄组PNS患儿的性别构成比

Tab 1 Gender proportion of children with PNS among different age groups

GroupsnMale(n)Female(n)Proportion(male/female)<2years159110492．2-5years269199702．8-10years8466183．7>10years271982．4

2.2 肾脏病理类型 539例患儿肾脏病理学检查显示，微小病变(MCD)274例(50.8%)(图1A)，局灶节段性肾小球硬化(FSGS)79例(14.6%)(图1B)，系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)173例(32.1%)(图1C)，膜增生性肾小球肾炎(MsCGN)6例(1.1%)(图1D)，膜性肾病(MN)4例(0.74%)(图1E)，增生硬化性肾小球肾炎2例(0.37%)(图1F)，脂蛋白肾病1例(0.18%)。

不同年龄组PNS患儿肾脏病理类型构成比见表2。4个年龄组间MCD、MsPGN构成比差异有统计学意义(P<0.01)，而FSGS在4组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同年龄组肾穿刺病理类型的构成比[n(%)]

Notes MCD: minimal change disease; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis; MsPGN: mesangial proliferative glomerulonephritis.There was significantly difference in the proportion of MCD and MsPGN among 4 groups(P<0.01).There was no significantly difference in the proportion of FSGS among 4 groups(P>0.05)

图1 PNS患儿肾穿刺不同病理类型

Fig 1 Different pathological patterns of children with PNS

Notes A: minimal change disease.Unremarkable light microscopic appearance in glomerular (PAS stain, magnification×400); B: focal segmental glomerulosclerosis.Showing perihilar sclerosis with adhesion to Bowman's capsule (periodic acid-Schiff stain, magnification×400); C: mesangial proliferative glomerulonephritis.Showing increased mesangial hypercellularity and increased mesangial matrix (periodic acid-Schiff stain, magnification×400); D: mesangial capillary glomerulonephritis.Showing diffuse global capillary wall thickening (periodic acid-silver methenamine stain, magnification×400); E: membranous nephropathy.The capillary walls were diffusely thickened, and there was no increase in mesangial cells or matrix.Spike pattern along glomerular basement membrane as it grew around deposits (periodic acid-silver methenamine stain, magnification×400); F: proliferative sclerosis glomerulonephritis.Showing glomerular sclerosis was more than 50%, the others showed segment proliferative or sclerosis disorder (periodic acid-Schif stain, magnification×200)

2.3 对糖皮质激素的反应与病理类型的构成比 539例行肾脏病理学检查的PNS患儿中，对糖皮质激素敏感309例(57.3%)，其中MCD 193例(61.8%)，MsPGN 81例(26.2%)，FSGS 35例(11.3%)；对糖皮质激素依赖69例(12.8%)，其中MCD 48例(69.6%)，MsPGN 14例(20.3%)，FSGS 7例(10.1%)；对糖皮质激素耐药161例(29.9%)，其中MCD 33例(20.5%)，MsPGN 78例(48.4%)，FSGS 37例(23.0%)，MsCGN 6例(3.7%)，增生硬化性肾小球肾炎2例(1.2%)，MN 4例(2.5%)，脂蛋白肾病1例(0.6%)(表3)。

表3 不同年龄组对糖皮质激素的反应与病理类型的构成比[n(%)]

Notes y: year; MCD: minimal change disease; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis; MsPGN: mesangial proliferative glomerulonephritis; MN: membranous nephropathy; PSG: proliferative sclerosis glomerulonephritis; LG: lipoprotein glomerulopathy

2.4 转归情况 239/539例完全缓解；75/539例部分缓解，其中1例Scr水平高于正常范围；61/539例无效，其中8例Scr水平高于正常范围；158/539例症状控制，尿蛋白(-)，仍在服用泼尼松。6例患儿死亡，3例小年龄(7月龄、9月龄、1岁11个月)患儿因激素耐药，病情不能缓解，合并严重感染，分别于起病后的6个月、8个月、1年死亡，病理诊断1例为MCD，2例为FSGS。3例年长儿童(4岁1个月、6岁、8岁3个月)病理诊断2例为增生硬化性肾小球肾炎，1例为膜增生性肾小球肾炎分别在随访3年2个月、4年2个月及4年8个月后，因进展至终末期肾病放弃治疗死亡。

3 讨论

本研究为近年来关于儿童PNS较大样本的单中心临床观察研究，结果显示目前儿童PNS的发病高峰年龄、性别构成比、病理类型以及对糖皮质激素的反应与以往文献报道的资料有一定差异。

既往报道2～5岁为儿童PNS的发病高峰年龄。本组资料显示尽管儿童PNS的发病年龄仍以2～5岁为最高(49.9%)，但是<2岁组PNS患儿的构成比也较高(29.5%)，>10岁患儿发病率较低(5.0%)。提示儿童PNS的发病年龄可能有小年龄化趋势。

既往的资料报道儿童PNS以男性居多，男女比例为3.8∶1[1，9]。本组资料显示男女比例为2.9∶1，显然本组资料与文献报道有差异。进一步分析不同年龄组的性别构成比显示， ～10岁组(男女比例为3.7∶1)性别构成比与既往报道基本吻合，而<2岁组(男女比例为2.2∶1)，～5岁组(男女比例为2.8∶1)及>10岁组(男女比例为2.4∶1)男性发病比例降低，本组资料～5岁组占总病例数的比例较高(49.9%)，因此使得整体的性别构成比发生变化。

本研究对539例PNS患儿肾脏病理学检查结果进行分析显示，MCD占50.8%，FSGS占14.7%，MsPGN占22.6%，MsCGN占1.1%。病理类型的构成比与1970年ISKDC数据[3]比较差异很大，MCD的构成比降低，而FSGS及MsPGN的构成比明显增高(表4)。进一步分析不同年龄组病理类型构成比显示，～5岁组MCD占63.6%，较接近1970年ISKDC的病理观察结果(MCD占76.4%)，而在其他年龄段，MCD构成比较低，尤其在>10岁组MCD构成比较低(7.4%)。本组资料中FSGS与MsPGN的构成比均显著高于1970年ISKDC结果，但FSGS在本研究4个年龄组差异无统计学意义，而MsPGN在<2岁、-10岁和>10岁组患儿构成比较高。本组资料显示肾脏病理类型分布的构成比发生了改变，MCD构成比下降，非MCD构成比上升。

本组资料显示对糖皮质激素耐药的发生率为29.9%，远高于以往文献资料(8%～15%)[10，11]。进一步分析不同

表4 本研究病理类型与1970年ISKDC数据比较(%)

Tab 4 Comparison of pathologic patterns between our study data and ISKDC data in 1970(%)

StudynMCDFSGSMsPGNMsCGNMNOurstudy53950．814．632．11．10．7ISKDC[3]52176．46．94．67．51．5

Notes MCD: minimal change disease; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis; MsPGN: mesangial proliferative glomerulonephritis; MN: membranous nephropathy

年龄段的对糖皮质激素耐药发生率，～5岁组对糖皮质激素耐药的发生率与以往文献报道基本吻合，而其他年龄组对糖皮质激素耐药的发生率较高，尤其是>10岁组及<2岁组，这可能与肾脏病理类型有关，本组资料除了～5岁组PNS患儿肾脏病理以MCD(63.6%)为主，其他年龄组肾脏病理类型均以非MCD为主，<2岁组非MCD占60%，>10岁组非MCD占92.6%，似乎可以解释本组资料对糖皮质激素耐药的发生率较高的原因。

本组资料显示，6例死亡患儿均表现为对糖皮质激素耐药，肾脏病理改变仅1例7个月的患儿为MCD，1例为膜增生性肾小球肾炎，其余4例均表现为不同程度的肾小球硬化，61例治疗无效的患儿中有8例出现SCr升高，75例部分缓解的患儿中1例SCr升高，而对糖皮质激素敏感的患儿中肾功能均能维持在正常水平，显然PNS的预后与患儿对糖皮质激素的反应及病理类型密切相关。

本研究的不足之处和局限性：①本研究的肾穿刺指征相对较宽，对较大部分对糖皮质激素敏感且家长同意行肾穿刺的PNS患儿均做了病理学检查，在今后的研究应严格掌握肾穿刺指征。②本研究结果及结论来自于单中心的观察研究资料，需要多中心观察研究进一步证实上述研究结果。

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