赵玉萍，袁远霞

（眉山市人民医院妇产科，四川 眉山川 620020）

术中冲洗预防剖宫产术后盆腹腔粘连的临床比较分析

赵玉萍，袁远霞

（眉山市人民医院妇产科，四川 眉山川 620020）

目的探讨生理盐水+甲硝唑冲洗在预防剖宫产术后盆腹腔粘连方面的作用。方法选择两次剖宫产都在我院妇产科且初次手术为改良新式剖宫产且资料完整的395例病例，将初次手术关腹前生理盐水+甲硝唑冲洗盆腹腔198例为观察组；未作冲洗的197例为对照组。对再次剖宫产时盆腹腔粘连程度进行对照回顾性分析。结果观察组盆腹腔粘连11例，占5.6%，以轻度粘连为主。无严重盆腹腔粘连。对照组盆腹腔粘连37例，占18.8%；其中轻度粘连33例，占16.8%，重度粘连4例，占2.0%。观察组轻度、重度粘连例数与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论改良新式剖宫产术中关腹前用生理盐水+甲硝唑冲洗能减轻术后盆腹腔粘连。

生理盐水+甲硝唑；冲洗；预防；盆腹腔粘连

随着剖宫产率逐年上升，剖宫产术后妇女再次妊娠需要手术的病例逐渐增多，初次剖宫产术后盆腹腔粘连程度可直接影响再次手术中的难易程度。本文回顾性分析初次改良新式剖宫产术中使用生理盐水+甲硝唑冲洗，观察患者再次剖宫产时盆腹腔粘连的程度进行总结，探讨生理盐水+甲硝唑冲洗在预防或减轻剖宫产术后盆腹腔粘连方面的效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 ①初次剖宫产术式为改良新式剖宫产（Stark剖宫产+连续缝合腹膜层）；②初次剖宫产手术是在我院由经验丰富的高年资医师主刀；③没有手术外的副损伤；④无剖宫产手术以外的其他腹部手术史；⑤无影响伤口愈合的疾病；⑥再次手术均为第二次剖宫产手术；⑦再次手术的时间距初次剖宫产两年以上。

1.2 一般资料 选择2006年10月至2010年10月在我院行再次剖宫产孕妇中符合以上标准且资料完整的395例病例：按术中使用生理盐水+甲硝唑冲洗198例为观察组，未使用冲洗197例为对照组。观察组孕妇两次剖宫产间隔时间为2.1～6.9年，平均(4.6±0.7)年；对照组孕妇两次剖宫产时间间隔为2.1～7.5年，平均(4.8±0.9)年。两组孕妇的年龄、孕周、平均孕产次、前次剖宫产指征、两次剖宫产的时间间隔等差异无统计学意义。

1.3 方法 硬膜外麻醉下，按改良新式剖宫产取Joel-Cohen切口，横弧形顺皮纹方向切开，撕拉式入腹。胎盘取出后用干纱布揩净宫腔胎膜组织，用9#扩宫棒扩张宫颈。观察组用生理盐水200 ml+0.5%甲硝唑100 ml冲洗宫腔，并使药液保留5 min，然后吸出一部分，不必吸净，让其自阴道流出，可吸收线全层缝合子宫肌层和浆膜层后，再用生理盐水1 000 ml+0.5%甲硝唑液200 ml冲洗盆腹腔及腹壁切口，吸出大部分药液，缝合腹膜层后边冲洗边缝合切口。对照组不作冲洗。

1.4 观察指标 肉眼观察两组术中盆腹腔粘连情况，并把盆腹腔粘连分为4类[1]，Ⅰ类：无粘连；Ⅱ类：轻度粘连(腹壁与腹膜、腹膜与子宫、部分网膜与子宫、腹膜与部分网膜)；Ⅲ类：膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连；Ⅳ类：除膀胱与子宫严重粘连外,肠管与子宫粘连。其中Ⅲ-Ⅳ类为重度粘连。

1.5 统计学分析 采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组：盆腹腔粘连11例，占5.6%；其中轻度粘连11例，无重度粘连。对照组：盆腹腔粘连37例，占18.8%；其中轻度粘连33例，占16.8%，重度粘连4例，占2.0%。观察组轻度、重度粘连例数与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组盆腹腔粘连情况比较[例（%）]

3 讨论

剖宫产术后盆腔粘连的形成与纤维蛋白溶解系统失衡，细胞增生包括炎性细胞、间皮细胞、成纤维细胞(Fb)和细胞间质的合成和沉积以及生长因子和细胞因子反应失调有关。术中存在的出血、羊水、异物或机械刺激甚至感染等致壁层腹膜或脏层腹膜损伤，创面由于炎症反应出现细胞增生，不同形态的Fb产生纤维蛋白激活凝血系统使纤维蛋白沉积和凝固，从而形成粘连[2]，可导致患者小肠梗阻、不孕、慢性盆腔疼痛等一系列并发症，同时也增加了再次手术的难度。粘连的预防既不能干扰腹膜的正常愈合过程，也不能影响其免疫功能。理论上，通过减小腹膜的损伤面、减少异物存在、减少创面的炎症反应、抑制凝血级联反应、促进纤维蛋白的溶解、在损伤组织表面之间建立屏障等可降低术后粘连[3]。

剖宫产手术后盆腹腔的粘连与手术方式、术中操作技巧有关：①改良新式剖宫产吸收了新式剖宫产与经典子宫下段剖宫产两者的优点，术中以可吸收线连续缝合膀胱子宫反折腹膜及壁层腹膜，不易造成异物刺激反应，使子宫切口创面和腹腔创面保持光滑，手术创面变得光滑完整，阻断了腹直肌与子宫切口的粘连，有效减少了盆腹腔粘连的发生，减少粘连范围及减轻粘连程度，但不能完全防止粘连的形成。本研究中，对照组盆腹腔粘连发生率18.8%与文献[4-6]报道的一致。粘连部位以网膜与腹膜为主的轻度粘连，占16.8%。提示改良新式剖宫产较新式剖宫产（Stark剖宫产）术后中重度粘连发生的机率低。②剖宫产手术中应尽量减少组织的牵拉和损伤，防止组织干燥，避免组织局部缺血，精确止血，避免感染，适当使用防粘连药物或机械屏障性物质覆盖在受损伤的腹膜表面。本观察组198例关腹前使用生理盐水+甲硝唑进行冲洗可以清除盆腹腔内羊水、胎脂、胎粪、积血、血凝块等异物，减轻异物引起的炎性反应；同时甲硝唑作用于厌氧菌所致切口感染和盆腹腔的感染，有利于降低盆腹腔粘连的程度[7]。本研究再次手术时发现：观察组盆腹腔粘连11例，占5.6%，以轻度粘连为主；无一例发生严重盆腹腔粘连。对照组发生盆腹腔粘连37例，占18.8%；其中轻度粘连33例，占16.8%，重度粘连4例，占2.0%。观察组轻度、重度粘连例数与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组4例重度粘连病例都是胎膜早破、羊水重度粪染病人，术中没有使用生理盐水+甲硝唑冲洗。术后连续3 d的体温在38℃～38.5℃，手术切口无感染，给以头孢曲松治疗后体温恢复正常。分析与术中羊水重度粪染、内源性感染有关。

术中加用甲硝唑冲洗盆腹腔预防切口感染和盆腹腔低毒性感染。因为阴道中寄生大量厌氧菌，可导致妇科手术后的内源性感染[8]，特别是在急症手术中如遇破膜时间长，产程长，宫口开大，多次肛查及阴道检查等易感染因素，阴道及宫颈处细菌易进入宫腔，增加术后感染机会。腹腔内和女性生殖道感染，主要致病菌为厌氧链球菌、类杆菌、梭形杆菌和梭菌，可有兼性菌混合感染。女性生殖道感染，脆弱类杆菌为常见致病菌。首选青霉素类，次选克林霉素或甲硝唑，可与氨基糖苷类联合。对青霉素过敏的胎膜早破的剖宫产患者，手术后不能使用青霉素、先锋霉素等对厌氧菌有效的药物，手术后也因为克林霉素、甲硝唑在新生儿的毒副反应，哺乳期妇女必须停止使用；氨基糖苷类哺乳期妇女禁用。按照卫生部《抗菌药物使用指导原则》的要求，此类手术围手术期预防感染用药时应在预防常规感染的基础上加用预防厌氧菌感染的药物。目前临床普遍采用的术后甲硝唑注液冲洗宫腔，其预防感染效果已经过观察得到证实。局部用药避免全身吸收，避免了哺乳期患者应用抗菌药物引起的乳汁药物分泌，对乳儿安全[9]。本文所用之法，一可以起直接杀死厌氧细菌的作用，二可以起清洁术野、冲洗生殖道的作用，可以预防因感染导致的盆腹腔粘连。

虽然观察组使用生理盐水+甲硝唑冲洗盆腹腔及子宫、腹壁切口层层冲洗缝合延长手术时间，但减少了盆腹腔粘连等并发症的发生。因此对于初次剖宫产患者应选择改良新式剖宫产术，关腹前用生理盐水+甲硝唑冲洗能减轻术后盆腹腔粘连。

[1]陈俊辉,陈 熙.再次新式剖宫产术30例分析[J].实用医学杂志,2002,18(10):1090-1091.

[2]Vipond MN,Whawell SA,Thompson JN,et a1.Peritoneal fibrinolytic activity and intra-badominal adhesions[J].Lancet,1990,335:1120-1122.

[3]兰义兵.妇科手术后粘连发生机制及防治研究进展[J].国际妇产科学杂志,2010,37(3):179-180.

[4]马国惠.剖宫产术后盆腔粘连再次手术的对比分析[J].中国实用医药,2009,4(20):86-87.

[5]陈 珩,林佩瑶,廖艳梅.改良新式剖宫产术预防盆腔粘连的效果观察[J].右江医学,2008,30(5):578-579.

[6]马庆玲.改良新式剖宫产二次手术粘连的临床观察[J].中国社区医师：医学专业,2010,12(19):83.

[7]罗 新,赵 蕾,黄 玲.剖宫产术后腹腔粘连的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):397-398.

[8]伍雨莲.奥硝唑预防剖宫产术后感染200例临床观察[J].海南医学,2009,20(7):247-248.

[9]潘洪斌.甲硝唑注射液用于剖宫产腹腔冲洗的疗效观察[J].今日药学,2008,18(5):38-39.

Intraoperative douching to prevent abdominal or pelvic adhesion after cesarean section

ZHAO Yu-ping,YUAN Yuan-xia.Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital of Meishan,Meishan 620020,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the effects of physiological saline and metronidazole douching on preventing abdominal or pelvic adhesion after cesarean section.MethodsTo select 395 cases which had the first and second cesarean section whose first operation adopted new modified cesarean section and had complete materials.In the first operation,198 cases as observation group

the normal saline and metronidazole douching,while 197 cases which did not receive it were regarded as control group.A contrastive and retrospective analysis of the degree of the abdominal or pelvic adhesion was conducted after the second operation.ResultsThere are 11 cases of observation group which present abdominal or pelvic adhesion,accounting for 5.6%.There were mainly mild adhesion and no severe adhesion.While there were 37 cases in control group which had abdominal or pelvic adhesion,accounting for 18.8%,and 33 cases(16.8%)had mild adhesion,and 4 cases(2.0%)had severe adhesion.There were statistical significant difference between observation group and control group in light of cases of mild adhesion and severe adhesion(P＜0.05).ConclusionNew modified cesarean section,the intraoperative douching of normal saline and metronidazole can alleviate abdominal or pelvic adhesion after cesarean section.

Normal saline and metronidazole;Douching;Prevention;Abdominal or pelvic adhesionNormal saline and metronidazole;Douching;Prevention;Abdominal or pelvic adhesion

R719.8

A

1003—6350（2011）10—057—03

赵玉萍（1970—），女，四川省眉山市人，主治医师。

2011-03-08）