高晓宇, 马文艳

小儿支原体肺炎是常见病、多发病。有关婴幼儿与儿童支原体肺炎临床资料的对比分析相关报道甚少。本文旨在回顾分析婴幼儿及儿童支原体肺炎临床表现的异同点,从中找寻其规律性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2000- 01/2007- 12齐齐哈尔医学院第三附属医院儿科收治小儿支原体肺炎患儿113例,其中男64例,女49例;年龄6个月至3岁54例(47.8%),～6岁16例(14.2%),～10岁23例(20.4%),～14岁20例(17.7%);住院时间1～31 d,平均9.7 d。以6个月至3岁为婴幼儿组,4～14岁为儿童组。

1.2 诊断标准 所有患儿均符合小儿支原体肺炎的诊断标准[1]。

1.3 观察指标 (1)血常规检查;(2)采用呼吸道生物钜阵(芯片)分析系统(西安联尔科技有限公司)快速检测肺炎支原体 IgG抗体;(3)酶学采用美国BECKMAN CX5,北京九强试剂速率法检测;尿蛋白采用DIRUI N600尿干化学分析仪及Sysmex UF- 50尿沉渣分析仪检测;(4)X线表现及肺外表现。

2 结果

2.1 临床表现和血常规检查 两组患儿的临床资料对比和血常规检查结果分别见表1,2。

表1 两组支原体肺炎患儿的临床资料比较[n(%)]

表2 两组支原体肺炎患儿的血常规检查结果比较[n(%)]

2.2 肺炎支原体IgG抗体检测 本文113例患儿检测肺炎支原体IgG抗体均阳性。

2.3 酶学检测及尿蛋白检查 儿童组谷丙转氨酶(ALT)共查19例,15例正常,4例增高;门冬酰胺酶(AST)共查14例,12例正常,2例增高;乳酸脱氢酶(LDH)共查18例,12例正常,6例增高;肌酸激酶(CK)共查26例,21例正常,5例增高;肌酸激酶同工酶MB(CK- MB)共查11例,10例正常,1例增高;碱性磷酸酶(AKP)共查14例,9例正常,5例增高。尿蛋白共查8例,4例阳性。婴幼儿由于家长不配合未抽血化验酶学。

2.4 X线表现 X线或胸透共查74例,儿童组54例,其中节段型32例,间质型8例,混合型12例,胸腔积液2例;婴幼儿组20例,其中间质型14例,混合型6例。节段型和混合型47例的病变部位在右下肺28例,占首位,左下肺11例,右中上肺5例,左上肺3例;其中儿童组占44例,婴幼儿组只有3例表现明显。儿童组以节段型为主,婴幼儿组以间质型为主。

2.5 肺外表现 113例中有支原体感染肺外表现的52例(46.0%),其中皮疹8例,血小板减少6例,增高8例,尿蛋白阳性4例,中枢神经系统损害6例,心肌酶谱增高12例,肝功异常6例,胸腔积液2例。113例中婴幼儿8例(7.1%),儿童44例(38.9%)。

3 讨论

国内近10年来关于支原体肺炎的报道日益增多,四季均有发病。每隔3～6年出现一次地区性流行[2],本组患儿性别男多于女,4～14岁为患病高峰年龄组。婴幼儿54例,占47.8%,儿童59例,占52.2%。

肺炎支原体是介于细菌与病毒之间,兼性厌氧,能独立生活的最小微生物。含有DNA和RNA,无细胞壁。主要通过呼吸道飞沫传播。病原体通常存在于纤毛上皮之间,不侵入肺实质,通过细胞膜上神经氨酸受体位点,吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面,抑制纤毛活动与破坏上皮细胞。肺炎支原体的致病性可能与患儿对病原体或其代谢产物的过敏反应有关[3]。

3.1 临床特点 一般以发热起病,且为高热,本组104例发热,9例无热。3～4 d后出现剧咳,刺激性干咳多,少数伴白色黏痰。体征少,出现晚。婴幼儿组比儿童组肺部体征明显。

3.2 X线表现 肺部病变呈大片均匀暗影为节段型,弥漫或局限性纹理增多称间质型,在间质病变基础上并有小斑片影者为混合型[2]。X线表现程度较重,而临床症状、体征相对轻。病变部位以右下肺占首位,其次左下肺,右中上肺、左上肺,与相关报道右侧多于左侧,下叶多见一致[4]。婴幼儿以间质型为主。治疗1周后病变开始吸收,2～3周多数病例大部分吸收,建议不必过早复查X线。

3.3 肺外表现 本组肺外表现52例,占46.0%,与近年相关报道的31.4%～67.35%接近[5-7],其中婴幼儿8例(7.1%),儿童44例(38.9%),而且有逐年上升趋势。儿童比婴幼儿更易发生肺外表现。可引起皮肤黏膜、血液、心血管、神经、消化系统、骨骼肌、关节、肾脏、胸腔积液等多种组织、器官的病变。皮肤改变最常见,皮疹形态多样,最多见为斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹等。本组52例肺外表现侵犯2个系统8例,3个系统受累4例。1例6岁患儿,躯干、双下肢散在出血点、瘀斑,血小板量极少或4×109/L,实验室甚至难以报出结果,病情危重。有12例血小板增高,在(325～379)×109/L,以往未见相关报道。由于收集的病例数量少,有待进一步深入研究,支原体感染后血小板增高的原因尚不清楚,是否针对性应用抗凝药物有待探讨。其中6例中枢神经系统损害,均为脑电图异常慢波,表现为脑炎或脑膜脑炎。近年有报道认为支原体感染所致中枢神经系统损害为支原体感染最严重、最常见的并发症[8]。其发病机制倾向于支原体直接侵袭、自身免疫反应、神经毒素作用[9-13]。

肺外表现的原因尚未完全清楚,可能是由于感染引起组织细胞抗原结构改变产生的自身抗体或由于肺炎支原体与宿主组织有共同抗原成分引起的交叉反应[2];部分为免疫复合物引起的Ⅲ型变态反应所致的血管病变[14],或少数与支原体直接侵入有关。支原体感染对人体肝、肾、心脏等脏器的影响,多为一过性损害。

3.4 诊断 肺炎支原体肺炎一般起病缓慢,表现高热,刺激性咳嗽,体征少而轻,X线表现多而重,典型病例确诊容易。但早期只有高热而未出现呼吸系统症状、体征或以肺外表现起病的极易与细菌、病毒、结核感染相混淆而漏诊误诊,应引起重视。确诊必须结合病原分离或血清特异抗体测定。本院采用芯片快速检测肺炎支原体IgG抗体阳性,虽准确可靠,但并非早期手段,今后应在早期采用肺炎支原体IgM 抗体测定,同时结合IgG抗体测定,更加稳妥。近年有使用DNA探针及多聚合酶链反应检测肺炎支原体DNA的报道,更是敏感性高,特异性强,可达早期诊断的目的。

3.5 治疗 红霉素作为首选,亦可选用阿奇霉素续贯治疗,后者易致肝损害,小婴儿慎用。本组用红霉素剂量20～30 mg/(kg·d),疗程3～4周为宜。主张采用综合治疗手段,包括合理、联合、足量、足疗程使用肺炎支原体的有效抗生素,根据病情进展情况,采用相应的特异性及非特异性免疫治疗等,达到理想的治疗目的。由于肺炎支原体无细胞壁,故β内酰胺类抗生素治疗无效。

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