郭双子,_李荣辉,_潘璐

小儿反复呼吸道感染是指在1年内发生上、下呼吸道感染的次数频繁,超出正常范围的疾病。中医大多认为该病属“体虚感冒”“咳喘”“久咳”“虚证”“自汗”等范畴。中医药在改善患儿症状、体质及免疫水平方面均具有明显的优势。有关反复呼吸道感染辨证分型论治的报道逐渐增多,但对反复呼吸道感染中医证型的论述、分型方法、分型依据等并不统一,故有必要对其证型进行更深入的实验研究和临床论证。为进一步了解北京地区反复呼吸道感染中医辨证分型的客观分布规律,笔者总结1994/2008相关现代文献中医证型的分布规律,并在此基础上设计调查问卷,对150例反复呼吸道感染患儿进行中医辨证分型临床调查分析,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象来源 2008- 02/2009- 02中国中医科学院西苑医院儿科住院部及门诊适龄反复呼吸道感染非急性发作期患儿。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组最新修订反复呼吸道感染的临床概念和处理原则[1]中指出反复呼吸道感染判断条件。

1.2.2 中医证型分型 参考《中医病证诊断疗效标准》[2]、《中医临床诊疗术语》[3]、《中药新药临床研究指导原则》[4]及文献统计结果制定。临床中反复呼吸道感染患儿证型错综复杂,既可能出现独立证型,也可能为复合证型,亦或近似健康儿童,为提高临床调查统计的真实性、客观性、准确性,将肺气虚、脾气虚、肾精不足、气阴两虚、积滞蕴热、肝旺、夹痰、夹滞、夹热、近似健康儿童作为辨证分型的基本要素。

1.3 纳入、排除标准

1.3.1 纳入标准 (1)年龄1～14周岁(15周岁以下不含15周岁);(2)符合反复呼吸道感染西医诊断标准;(3)患儿接受调查时处于非急性发作期;(4)家长愿意配合调查者。

1.3.2 排除标准 (1)家长及患儿依从性差;(2)有其他严重合并症。

1.4 调查方法

1.4.1 调查问卷的设计 调查问卷设计为封闭式问卷,备选项以文献回顾性分析中出现的症状、体征、舌、脉为基本信息,参照中医病证诊断标准、中医临床诊疗术语,结合专家长期临床经验,所纳入证候选项均与反复呼吸道感染的诊断及辨证相关,由统计学专业人员指导,并经统计学专家审核。

1.4.2 样本量的估算 经初步观察样本贡献率为95%(即调查40例就能满足38例样本的最小要求),设定允许偏差小于4%,α=0.05,以估计总体率所需样本含量的方法进行估算,最小样本量为114例。公式:n=(u/L)2×p×(1-p),即:(1.96/0.04)2×0.95×(1-0.95)=114。

1.4.3 调查的流程 以问卷询问法采集原始资料,严格按照科研设计方案进行。严格按照纳入、排除标准及西医诊断标准采集病例,确保家长知情同意,对每一患儿详细进行中医四诊检查,向患儿家长了解患儿日常症状,并指导家长按照患儿客观症状填写问卷,并逐项登记,再根据中医诊断标准辨证。将所得到数据进行统一整理、录入,进行统计分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行方差分析、频数统计。组间比较采用 t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷及病例基本情况 共发放调查问卷180份,回收163份,总回收率90.56%。剔除不符合西医诊断标准、问卷内容缺失超过30%或前后矛盾者共13例,实际进入统计分析150例。其中男82例,女68例,男女之比为1.21∶1;年龄最小1岁1个月,最大12岁11个月,平均5.49岁,其中1～2岁25例(16.7%),～5岁82例(54.7%),～14岁 43例(28.7%)。

2.2 中医证型分析及其与患儿年龄的关系 见表1。

表1 患儿年龄与中医证型关系(n)

表1结果表明,气阴两虚型、肺脾气虚型、积滞蕴热型为反复呼吸道感染的常见辨证分型。不同年龄组的中医证型分布情况差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 证候出现频数 见表2。

表2 150例反复呼吸道感染患儿的证候出现情况比较

3 讨论

3.1 小儿反复呼吸道感染的中医辨证分型规律分析

3.1.1 气阴两虚、肺脾气虚、积滞蕴热3种证型出现比例较高 (1)150例反复呼吸道感染患儿中气阴两虚型47例(31.33%)。其出现比例较高的主要因素包括:①与小儿固有生理病理特点有关,小儿为稚阴稚阳之体,机体娇弱,脏腑柔嫩,气血未充,易为外邪饮食所伤;②小儿物质基础均未健全、功能活动均未成熟,而屡次受感后,伤精耗液,加之素体阴阳处于不足状态,故在非急性发作期易出现气阴两虚象;③与环境气候有关,北京地区气候偏于多风干燥,易耗伤津液,儿童体液含量较大,体液的丢失也更加容易,故较易出现气阴两虚体质。(2)肺脾气虚型42例(28.00%)。小儿肺常不足,肺主气司呼吸,若调护不周,寒温不适,肺失宣降,造成全身气机不调,或先天禀赋不足,后天失养,肺之气血不足,则卫气不足;加之小儿脾常不足,脾胃虚弱,纳运失常,气血生化乏源,土不生金,肺气更虚,故在小儿反复呼吸道感染非急性发作期易出现肺脾气虚象;肺脾气虚型在传统辨证分型中即为主要证型,在此次调查的反复呼吸道感染患儿中肺脾气虚证出现比例也较高,与众多医家观点相一致。(3)积滞蕴热型31例(20.67%)。小儿素体脾胃薄弱,家长喂养过程中违背生长发育规律,乳食多无节制,以致损伤脾胃,腐熟运化不及,停聚中脘积而化热,故见积滞蕴热象;另外,随着社会经济条件的发展,饮食结构发生变化,小儿多嗜食肥甘厚味及生冷之品,加重肠胃负担,久则伤及脾胃,运化腐熟失常,则更易形成积而化热之象。积滞蕴热于内,易诱发外感,故而反复感染。

3.1.2 虚实夹杂证型占有相当比例 虚实夹杂证包括脾虚肝旺型、气虚血瘀表里失和型、肺脾肾虚心肝火旺型、肺肾阴虚痰热内蕴型、肺脾气虚痰浊内阻型、肺脾两虚兼湿热型、肺脾两虚虚实错杂型。专家经验也提示临床常见虚实夹杂证,且虚证多与肺、脾、肾及气阴不足有关,实证不外感受风邪或痰、湿、热、瘀内伏所致。小儿素体易虚易实,病程迁延日久,终致正虚邪恋,虚实夹杂。因此提示临床应重视兼证的存在,客观辨证分型,规范命名复合证型,如肺脾气虚夹痰证等。

3.1.3 病程与证型分布关系 150例患儿的平均病程:气阴两虚型为 2.05年,肺脾气虚型为1.86年,积滞蕴热为1.58年,相对而言积滞蕴热型患儿病程较短,而气阴两虚及肺脾气虚型患儿病程较长。小儿饮食无节,不知自控,嗜食生冷及肥甘厚味之品,则易伤及脾胃,运化腐熟失司,积滞蕴热于内,易于感受外邪,而小儿素体薄弱,屡受外邪侵袭,又没有得到适当的调养,如此恶性循环迁延日久,患儿体质逐渐虚弱,故患儿病程较长则更易出现虚证体质。提示临床诊疗过程中对积滞蕴热证型患儿应早期干预治疗,以避免病程不断迁延。

3.2 小儿反复呼吸道感染的常见证候分析 在证候出现频数的统计分析中,面色萎黄或少华出现频率最高,而咽红和(或)扁桃体红肿、目下黯黑及山根青、汗多也是出现频数较高的证候,临床中部分医家经验认为这些证候具备诊断意义,但除面色萎黄或少华,其余证候目前为止尚未纳入该病中医诊断辨证分型依据,下面对这些证候进行分析讨论:(1)咽红和(或)扁桃体红肿:病例统计中出现103例,占总体68.7%,散在于多种证型中,说明反复呼吸道感染患儿易伴有咽红、扁桃体红肿,应该引起重视。通过临床观察发现:反复呼吸道感染患儿出现咽红、扁桃体红肿可分为3类,急性期外感热邪,咽峡及扁桃体充血呈鲜红色;热毒炽盛上攻于喉者,则出现咽部充血及扁桃体肿大呈紫红色,甚则化腐成脓;非急性感染期余热未尽或虚热循经上扰者,咽部及扁桃体充血色暗,呈淡红或暗红色。故将咽扁望诊纳入证候中,有助于临床辨证分型。(2)目下黯黑及山根青:目下黯黑及山根青证候在病例统计中出现 87例,占总体58.0%。《幼幼集成》指出“山根青黑,每多灾异”;《古今医鉴》指出“青在山根惊四足,山根青色是肺受惊也”;《幼科全书》指出“凡观小儿形色,青筋脾热生风”;现代多位医家也认为在小儿诊疗过程中目下黯黑及山根青是有其临床意义的,如饶宏孝[5]、时毓民等[6]、汪永红等[7]多位医师有研究指出,青筋婴幼儿有易患呼吸系统疾病的倾向,辨证存在肺脾虚证,目下黯黑及山根青对反复呼吸道感染患儿诊断有参考价值。(3)汗多:小儿尤其婴幼儿头额部汗较多,或在入睡时常微微出汗是正常现象;但若汗出过多则为病态。儿童多汗症的病因不外乎虚实两端[8],以自汗、盗汗最为常见。本病的3个常见证型均可出现多汗表现,而阴虚体质易伴有盗汗,肺脾气虚、表虚不固则易伴有活动后汗多,积滞蕴热则易伴有手足心热,睡时汗多。临床中应适当重视患儿多汗的不同表现,结合出现的其他证候,综合辨证分析。

另外在中医内科诊疗常规中作为气虚主证的神疲体倦、乏力懒言证候与肺气虚主证咳声低弱、咳喘气短等,调查中观察到在小儿患者中出现率均较低,从一个侧面印证了小儿的生理病理特点与成人的差异性。小儿虽然存在脏腑娇嫩,形气未充的生理特点,易受外邪侵袭,但同时小儿机体生机蓬勃,脏气轻灵,宿疾较少,加之本病病势相对轻浅,神疲乏力、咳声低弱、咳喘气短较少在反复呼吸道感染患儿非急性发作期证候中出现。

3.3 不足与展望 近年来有小儿反复呼吸道感染辨证分型论治的报道逐渐增多,但由于国家的行业标准《中医病症诊断疗效标准》及《中医临床诊疗术语》均没有出现其中医证型标准的内容,造成了中医证型及分型方法、依据的不统一,故有必要进一步规范化。本研究通过临床调查研究为小儿反复呼吸道感染的辨证规范化提供可资借鉴的资料和方法。但由于本研究受多方面因素限制主要采用横断面调查的方法并限于本地区,有必要对不同地域、不同病程进行动态研究,以进一步掌握其证候特点及其演变规律,为临床诊治本病提供客观依据。

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.反复呼吸道感染的临床概念和处理原则[J].中华儿科杂志,2008,46(2):108- 109.

[2]国家中医药管理局医政司.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版杜,1995:76- 78.

[3]GB/T 16751.2-1997中医临床诊疗术语·证候部分[S].

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:259- 276,361- 392.

[5]饶宏孝.一千例小儿面部山根脉纹形色的临床分析[J].辽宁中医杂志,1986,10(12):11.

[6]时毓民,汪永红.小儿面部青筋与脾肺虚证关系的初探[J].辽宁中医杂志,1995,22(7):289- 290.

[7]汪永红,沈雅娟.100例面部青筋婴幼儿患病情况的前瞻性观察[J].辽宁中医杂志,1999,26(1):12- 13.

[8]江育仁,朱锦善.现代中医儿科学[M].上海:上海中医药大学出版社,2005:202.