卢先彬 赵凤林 王沛坚

重庆市垫江县中医院（垫江 408300）

围产期心肌病常在围产期首次出现，如能早期诊断、及时治疗，一般预后良好。因此，该病具有较大的治疗价值。笔者近年来以辛甘化阳法组方结合西医常规治疗治疗围产期心肌病35例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择重庆市垫江县中医院内科2005年1月－2009年2月收治的围产期心肌病患者65例，既往均无心脏病史,均经临床表现、心电图、X线片、超声心动图等证实为围产期心肌病。均为急性心力哀竭得以控制、心功能NYHA分级为Ⅱ、Ⅲ级，左室射血分数(LVEF）在45%以下；近2周未服用相关中药制剂。其中20～25岁5例,25～30岁55例,30岁以上5例；产前1个月发病26例,产后6个月内发病39例。随机分为两组。治疗组35例，年龄20～35岁，平均(27.32±5.64）岁；心功能Ⅱ级24例，Ⅲ级41例。对照组30例，年龄21～33岁，平均(26.82±6.21）岁；心功能Ⅱ级9例，Ⅲ级21例。两组资料差异无统计学意义(P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 全部患者在急性心力衰竭得到控制后，均予卡托普利片25mg口服，每日3次；倍他乐克片12.5mg口服，每日2次；螺内酯片20mg口服，每日2次，有水液潴留时加服双氢克尿噻片25mg，每日2次，并注意监测电解质，及时纠正。治疗组在此基础上口服以辛甘化阳中药(由桂枝、黄芪、麦冬、葶苈子、川芎、红花、炙甘草等组成）。两组疗程均为8周。

1.3 观察指标 (1）参照《中药新药临床研究指导原则》[1]中的症状分级量化表，评价症状改善及转归。症状包括心悸、气短、疲倦乏力、汗出、胃脘胀满、小便短少（采用0～6分记分法）。(2）血浆钠尿肽(NT－proBNP）的变化；入院第2日及治疗后8周清晨空腹采肘静脉血4mL，NT－proBNP测定采用ELISA法，CRP测定采用散射比浊法。（3）超声心动图检查测定左心室(LV）、左心房(LA）和LVEF变化。(4）心功能(NYHA分级）的变化。

1.4 疗效标准 中医症状记分法采用半定量方法，将胸闷气短、心悸、乏力、胃脘胀满、小便短少5个主症分为4级。(1）胸闷气短、心悸、乏力分级标准：0级为无症状；1级为较日常活动重的体力活动后出现症状，或程度很轻，经休息即缓解，不影响生活和工作；2级为日常活动即出现症状，日常活动稍受限制，如正常条件上3层楼、上坡等可出现症状；3级为较日常活动轻的体力活动后出现症状，日常活动明显受限，如正常条件下穿衣、进食、上2层楼等均可出现症状。(2）胃脘胀满、小便短少分级标准：1级为轻度胃脘胀满，每日小便量800～1000mL；2级为脘腹胀满，食后加重，每日小便量600～800mL；3级为少量饮食即脘腹胀满，每日小便量600mL以下。以上各级分别评为0、2、4、6分，统计治疗前后的症状总分值，计算疗效指数，并分析临床疗效。疗数指数=(治疗前总分值－治疗后总分值）/治疗前总分值×100%。中医证候疗效判定标准采用尼莫地平法，按疗效指数评定：疗效指数 (n）≥70%者为显效；≥30%但 ＜70%者为有效；＜30%者为无效。

1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件。计量资料以(）表示，采用 t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。结果示治疗组临床疗效优于对照组(P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后中医症状积分比较 见表2。治疗组相关症状显著缓解，其中气短、乏力、胃脘胀满改善最为明显(P＜0.01），与对照组比较差异有统计学意义(P ＜ 0.05）。

表1 两组临床疗效比较 n(%）

表2 两组患者治疗前后中医症状积分比较 (分，）

表2 两组患者治疗前后中医症状积分比较 (分，）

与本组治疗前比较,*P＜0.05,**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同

组别治疗组(n=35）对照组(n=30）治疗前治疗后治疗前治疗后气短4.98±1.24 1.86±1.11**△4.82±1.33 2.52±1.16*心悸4.48±1.13 2.88±1.06*4.53±1.08 2.92±1.04*乏力5.69±1.15 1.36±0.87**△5.62±1.18 3.18±0.98*胃脘胀满4.04±1.36 1.96±0.91**△4.09±1.37 2.88±1.16*小便短少4.34±1.52 2.06±1.02*4.26±1.48 1.98±0.98*

2.3 两组治疗后血浆NT－proBNP、CRP水平比较见表3。两组围产期心肌病患者NT－proBNP、CRP水平显著高于正常参考值，经治疗后均发生显著的变化(P＜0.05或0.01）。治疗后治疗组与对照组比较，NT－proBNP水平差异有统计学意义（P ＜0.05），CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后血浆NT－proBNP及CRP水平比较 (）

表3 两组治疗前后血浆NT－proBNP及CRP水平比较 (）

治疗组（n=35） 对照组（n=30）项 目NT －proBNP（ng/L）CRP(mg/L）治疗前1089.00±118.00 14.00±6.00治疗后486.00±81.00**△10.00±4.00*治疗前1116.00±121.00 14.00±6.00治疗后596.00±91.00**10.00±5.00*

2.4 两组治疗前后LA、LV、LVEF比较 见表4。治疗后治疗组与对照组患者LVEF显著提高 (P＜0.05），LA、LV也有不同程度的缩小，且与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；心功能得到明显改善。治疗组与对照组比较，以上指标差异均无统计学意义(P＞0.05）。

表4 两组治疗前后LA、LV、LVEF情况比较 (）

表4 两组治疗前后LA、LV、LVEF情况比较 (）

组别治疗组（n=35）对照组（n=30）治疗前治疗后治疗前治疗后LA(mm）49.69±6.12 40.59±5.12*50.11±6.89 41.83±5.23*LV(mm）67.28±10.61 57.93±9.43*66.85±9.98 56.23±8.64*LEVF(%）38.54±6.54 48.37±5.86*39.14±6.61 49.07±5.92*

3 讨论

围产期心肌病根据其发病机理应属于中医学“心水”、“喘证”、“水肿”等范畴。中医学认为，心力衰竭主要与心气(阳）虚、血瘀和水停有关，属本虚标实[2]。在治疗上多采用益气活血化瘀、温阳利水之法。“辛甘化阳”是指辛味药和甘味药配合有益阳的作用。该理论源自《素问·阴阳应象大论》之“气味辛甘发散为阳”的论述；《伤寒论》指出，伤寒过汗导致心阳虚，症见病家叉手自冒心、心下悸、欲得按等，当用桂枝甘草汤温助心阳。

NT－proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N－末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。BNP测定有助于心力衰竭诊断和预后判断。研究证实，BNP诊断心力衰竭的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%和70%。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。大多数心力衰竭呼吸困难的患者BNP在400pg/mL以上。BNP＜100pg/mL时不支持心力衰竭的诊断，在100～400pg/mL之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭代偿期等[3，4]。心力衰竭经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。

CRP是一种典型的急性反应蛋白。慢性心力衰竭时器官组织缺血缺氧使机体处于应激状态，体内巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞及心肌细胞合成释放TNF－α、IL－2、IL－6，刺激肝脏合成 CRP。另外，心肌细胞凋亡是慢性心力衰竭心功能恶化的细胞学基础，细胞坏死产生炎症反应亦致血清CRP水平升高。因此，CRP一定程度上可代表该类炎性细胞因子变化。

综上所述，NT－proBNP和CRP水平能较好反映神经内分泌、细胞因子的激活程度及左心室功能状态，且临床检测方便快捷、可靠性强，可作为慢性心力衰竭诊断、病情评估及疗效监测的重要临床指标；在西医治疗的基础上结合中医药治疗能够有效提高患者的生活质量。

[1]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：81.

[2]毛春燕.中医对充血性心力衰竭的认识及治疗对策[J].河北中医，2002,24(11）：823 ～824.

[3]中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南 [J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076 ～ 1095.

[4]Tmugflton RW，Frampton CM，Yandle TG，et a1.Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide(N－BNP）concentrations[J].Lancet，2000，355(9210）：1126 ～ 1130.