吕聪敏 田晨光

2型糖尿病（T2DM）发病率逐年上升，冠心病（CAD）患者常合并T2DM。心电学检查包括动态心电图（DECG）、心率变异性（HRV）分析及窦性心律震荡（HRT）检查等。笔者就T2DM对CAD患者的心电学影响进行分析研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 糖尿病和冠心病患者为2007年3月—2009年1月入我院患者，符合WHO诊断标准。CAD组（Ⅰ组）70例，男36例，女34例，年龄（63.0±6.9）岁；CAD 合并 T2DM 组（Ⅱ组）53例，男26例，女27例，年龄（64.1±7.3）岁。2组间性别（χ2=0.003）、年龄（t=0.323）差异无统计学意义（均 P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 每例受检者均接受12导联同步动态心电图检查，仪器为中外合资北京美高仪技术有限公司生产的HOLTER 12.TOP，连续监测24 h。受检者正常生活活动，精神放松。HRV时域分析指标：24 h窦性R-R间期均值标准差（SDNN），5 min窦性R-R 间期均值标准差（SDANN Index），5 min窦性R-R间期标准差的均值（SDNN Index），24 h R-R连续差异均值的平方根（rMSSD）和相邻窦性R-R间期差值>50 ms的百分比（PNN50）。HRT指标采用震荡起始（turbulence onset，TO）和震荡斜率（turbulence slope，TS）。TO=[（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）]/（RR-1+RR-2）即室性早搏后前2个窦性R-R间期的均值减去室性早搏前2个窦性R-R间期的均值，两者之差再除以后者。TS是定量分析室性早搏后是否存在窦性心率减速现象，首先测定室性早搏后的前20个窦性R-R间期，并以R-R间期值为纵坐标，以R-R间期的序号为横坐标，绘制R-R间期值的分布图，再以任意连续5个序号的窦性R-R间期值作出回归线，其中正向的最大斜率为TS值。HRV和HRT指标由计算机软件分析，直接读出。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组心律失常发生情况比较 Ⅱ组室性早搏和室性心动过速发生率显著高于Ⅰ组，见表1。

2.2 2组HRV参数比较 2组SDNN、SDANN Index、SDNN Index、rMSSD、PNN50比较差异均具有统计学意义，Ⅱ组HRV时域指标显著降低，见表2。

2.3 2组发生室性早搏者HRT参数比较 Ⅰ组TO和TS分别为（-4.2±3.1）%和（11.6±6.3）ms；Ⅱ组分别为（0.9±0.5）%和（4.0±0.6）ms，差异具有统计学意义（t分别为 2.127和2.451，均 P<0.05）。

表1 2组心律失常发生情况比较 例（%）

表2 2组HRV参数比较

3 讨论

本研究显示CAD合并T2DM患者较CAD患者室性心律失常的发生率高，说明室性心律失常的发生与CAD合并T2DM有关。原因可能为：（1）T2DM常合并电解质紊乱。电解质紊乱可引起心肌细胞自律性异常而致室性心律失常的发生，也可引起心肌细胞复极延缓和动作电位延长，发生早期后除极和延迟后除极而致室性心律失常，还可引起心肌细胞复极离散度增高而致室性心律失常。（2）T2DM所致心脏自主神经损害。心脏自主神经损害可引起各种心律失常，室性心律失常则更为严重。心脏自主神经损害作为T2DM自主神经病变的结果，是CAD合并T2DM预后不良的表现[1]，本研究与其相符。

HRV是指心率快慢随时间改变而发生变化的情况，HRV时域分析可对自主神经系统对心率的调控作用做出总的概括性评价[2]。SDNN反映交感神经和迷走神经总张力的大小，SDANN Index和SDNN Index与心率缓慢变化成分相关，反映交感神经张力大小，交感神经张力增高时，其值降低，rMSSD和PNN50与心率快速变化成分相关，反映迷走神经张力大小，迷走神经张力降低时，其值降低。本研究显示CAD合并T2DM患者的HRV多项参数均低于单纯CAD患者，说明CAD合并T2DM患者有明显的自主神经损害。T2DM可累及动脉、静脉和毛细血管等各类型血管，患者血管活性因子产生减少、血液的高凝状态以及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱均造成动脉粥样硬化和微血管病变，神经缺血及营养障碍导致自主神经功能损害。对CAD合并T2DM患者进行HRV监测，对于筛选高危CAD患者、预防严重心血管事件的发生有重要意义。

HRT是预测心源性死亡的一个新指标[3]，系指一次伴有代偿间期的室性早搏后出现的窦性心率先加速随后减速的现象。它通过分析单次室性早搏这样一个微弱内源性刺激所引起心电节律的变化，来判断受检者心脏自主神经功能的完整性和稳定性。其指标为TO和TS。TO负值说明有窦性心率加速现象。TS是定量分析室性早搏后是否存在窦性心率减速现象。本研究表明CAD合并T2DM患者较单纯CAD患者窦性心率震荡现象减弱，从另一角度说明T2DM造成了CAD的心脏自主神经功能损害，是CAD预后不良的表现。

总之，CAD合并T2DM患者较单纯CAD患者室性心律失常发生率高，HRV及HRT检测从不同角度说明T2DM造成了CAD的心脏自主神经功能损害，T2DM对CAD患者心电学产生多方面的影响，是CAD预后不良的高危因素。DECG包括HRV及HRT检测对CAD合并T2DM患者具有重要意义。

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[2]Gottsater A,Ahlgren AR,Taimour S，et al.Decreased heart rate variability may predict the progression of carotid atherosclerosis in type 2 diabetes[J].Clin Auton Res,2006,16(3):228-234.

[3]Baure A,Malik M,Schmidt G,et al.Heart rate turbulence:standards of measurement,physiological interpretation,and clinical use:International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus[J].Am Col Cardiol,2008,52(17):1353-1365.