谢霞 王雷 赵晓晏

·病例报告·

内镜下坏死组织清除术治疗胰腺周围脓肿一例

谢霞 王雷 赵晓晏

患者女，71岁。因“上腹痛伴恶心、呕吐5 h”于当地医院就诊。腹部B超示肝实质回声密集及胆囊多发结石；血淀粉酶2668 U/L，尿淀粉酶7104 U/L，血糖8.3 mmol/L，WBC 9.0×109/L，N 76%；腹部平片未见异常。考虑“急性胆源性胰腺炎”，为求进一步治疗而转入我院。入院体检：急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，心肺正常，腹平软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音减弱。实验室检查：WBC 14.32×109/L，N 91.0%；血淀粉酶1103.40 U/L，脂肪酶700.88 U/L，C反应蛋白161 mg/L，血钙1.87 mmol/L，磷酸肌酸激酶280 U/L。提示急性胰腺炎及胆囊多发结石，少量胸腹水。入院后予抗感染、抑酶、内镜下鼻胆管引流术、纠正电解质紊乱等对症治疗，患者腹痛缓解。入院10 d于进食后呕吐，发热，最高达38.7℃，查双下肺呼吸音减弱，右上腹可触及一囊性包块，直径约6 cm，轻压痛，移动性浊音阳性。 CT示急性胰腺炎并胰周广泛渗出，胆囊多发结石，腹水，双侧胸腔少量积液。20 d后腹部CT及内镜超声(EUS)均示胰腺脓肿(图1)，行EUS经胃胰腺脓肿穿刺引流术，术中抽吸出黏稠脓液并置鼻胆引流管。术后予阿米卡星0.4 g+甲硝唑60 ml反复冲洗脓腔，4次/d，但引流量较少，且间断发热，4 d后通过内镜行经胃胰腺周围脓肿清除术，清除大量脓性分泌物及坏死物质(图2)，并留置引流管，10 d后再次行经胃胰周脓肿清除术+双猪尾支架置入术，术后常规冲洗，引出的液体渐清亮，引流量明显减少，4 d后拔出引流管，复查CT示胰腺脓肿基本消失而出院。

讨论近年来随着微创技术及内镜技术的不断进步发展，通过内镜下或超声内镜下处理胰腺周围感染的成功报道越来越多，并且有文献对内镜治疗和外科手术治疗胰腺周围感染进行比较，结果显示此两者对患者的预后无区别[1]。在EUS引导下，不但可以经食管或胃壁进行腹腔内感染引流，而且可经过结肠肠壁对腹腔脓肿进行引流[2]。但对于脓腔内有大量出血坏死性固体物质时，单纯的引流效果欠佳，可通过放置支架进行充分引流或者内镜直视下直接清除坏死组织[3]。

本例患者在EUS引导下穿刺引流效果欠佳，我们通过胃镜直接进入脓腔清除坏死物质，既可以直视下清除坏死物质，又可以同时置入支架行脓肿胃引流治疗，使脓肿痊愈。该术式患者免受重大创伤，既可以缩短住院日，又节省费用[1]。

目前这种治疗方法仅限于脓肿距消化腔道1.0 cm左右的患者[4]，否则易出现穿孔、出血及胰瘘等并发症。本法的开展为临床工作中提供了一种新的治疗胰腺脓肿的方法和思路。

图1 EUS(a)和CT(b)示胰腺脓肿

图2 内镜下胰腺脓肿大量坏死组织

[1] Varadarajulu S,Lopes TL,Wilcox CM,et al.EUS versus surgical cyst-gastrostomy for management of pancreatic pseudocysts.Gastrointest Endosc,2008,68:649-655.

[2] Piraka C,Shah RJ,Fukami N,et al.EUS-guided transesophageal, transgastric, and transcolonic drainage of intra-abdominal fluid collections and abscesses.Gastrointest Endosc,2009,70:786-792.

[3] Tarantino I,Barresi L,Fazio V,et al.EUS-guided self-expandable stent placement in 1 step:a new method to treat pancreatic abscess.Gastrointest Endosc,2009,69:1401-1403.

[4] Fischer A,Schrag HJ,Keck T,et al.Debridement and drainage of walled-off pancreatic necrosis by a novel laparoendoscopic rendezvous maneuver: experience with 6 cases.Gastrointest Endosc,2008,67:871-878.

2010-02-22)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.027

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