黄宏春 王秀敏 黄佩杰

谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者肠黏膜屏障功能的影响

黄宏春 王秀敏 黄佩杰

肠黏膜屏障功能破坏、肠源性细菌易位在重症急性胰腺炎(SAP)的胰腺坏死组织继发感染中起主导作用[1]。因此防治肠道屏障功能障碍是SAP治疗中的重要环节。本文观察谷氨酰胺(glutamine, Gln)对SAP患者肠黏膜屏障功能的影响，探讨其临床应用价值。

一、材料和方法

1．研究对象：46例SAP患者均为2008年1月至2009年8月住院的患者，男33例，女13例，年龄21～77岁，平均(56±14)岁。诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的标准[2]。应用临床随机对照试验(randomized control trial, RCT)方法，将46例SAP患者随机分为Gln组(22例)和SAP对照组(24例)。两组患者的年龄、性别、Ranson评分等均无显著差异。对照组主要治疗措施包括禁食、持续胃肠减压、抗感染、抑制胰酶分泌、维持水电解质平衡、处理并发症、必要时行外科手术治疗。 Gln治疗组在对照组治疗的基础上给予Gln[力太，每100 ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20 g，华瑞制药有限公司]20 g/d，疗程7 d。患者病死则自动退出观察。同时以25例本院健康职工作为正常对照组。

2．肠黏膜屏障功能检测：采用高压液相色谱仪(日本岛津公司，LC-6A，RID-6A)检测口服糖分子探针乳果糖、甘露醇后尿液排泄率比值(LAC/MAN)，评估患者肠黏膜通透性。受试者于住院次日、1周后晨起排空尿液后空腹经胃肠减压管注入实验糖溶液(100 ml双蒸水,5 g甘露醇,10 g乳果糖)，收集6 h尿液，计总量。取10 ml加少量防腐剂(硫柳汞0.2 mg/ml)置于离心管中封口，-85℃保存待测。采用高压液相色谱-示差法测定尿液中乳果糖(LAC)、甘露醇(MAN)含量[3]。

二、结果

1．SAP患者尿液LAC、MAN及LAC/MAN的变化：正常对照组尿液LAC、MAN含量及LAC/MAN分别为(0.18±0.01)%、(8.37±0.70)%和0.022±0.003；SAP组患者分别为(0.72±0.04)%、(7.41±0.44)%和0.101±0.005，SAP患者的LAC含量及LAC/MAN均显著高于正常对照组(t=64.281和186.235，P值均<0.001)。

2．治疗前后SAP患者尿液LAC、MAN及LAC/MAN的变化：治疗观察期间，SAP对照组有2例病死，Gln组有1例病死，共3例退出观察。治疗1周后Gln组和SAP对照组尿液LAC浓度及LAC/MAN均较治疗前显著下降(P值均<0.01)；Gln组又较SAP对照组下降明显(P值均﹤0.001)。MAN浓度在治疗前后均无显著性差异(表1 )。

讨论完整的肠黏膜屏障功能包括肠道正常菌群对潜在致病菌的定植抗力、完整的肠黏膜机械屏障功能、局部免疫防御机制以及化学屏障(肠-肝轴)[4]。肠黏膜屏障功能受损的机制尚未明确，但可通过检测某些物质的肠黏膜通透率准确反映肠黏膜功能状态[3]。

现已证实，SAP时存在肠黏膜屏障功能障碍。它一方面可以直接导致肠道细菌易位至坏死胰腺组织继发胰腺感染；另一方面导致肠源性内毒素血症，诱发并加重全身炎症反应综合征(SIRS)和多脏器功能衰竭(MODS)[5-6]。因此预防和治疗肠道屏障功能障碍对于治疗SAP，改善患者的预后至关重要。

指标组别例数治疗前治疗后LAC(%)Gln组210.74±0.040.43±0.04abSAP对照组220.73±0.050.59±0.05aMAN(%)Gln组217.36±0.517.32±0.53SAP对照组227.38±0.867.81±0.81LAC/MANGln组210.099±0.0050.056±0.006abSAP对照组220.098±0.0070.082±0.004a

注：与治疗前比较，aP<0.01;与SAP对照组比较，bP<0.01

Gln是胃肠道上皮细胞、淋巴细胞和巨噬细胞重要的代谢燃料,是维持肠道黏膜代谢、结构及功能的必需营养成分。Gln是合成核苷酸及氨基己糖的主要前体[7]，能够促进核苷酸合成,保护上皮细胞免受内毒素或氧化损伤,同时也能促进应激后热休克蛋白的表达。Gln来源主要依靠外源性补充。在疾病应激状态下，机体Gln显著缺乏，更应该外源性补充。

本文结果显示，给予Gln后可显著减轻肠道黏膜通透性，改善肠道黏膜屏障功能，有助于防治SAP患者感染和并发症发生、加重，可以考虑在临床上应用。

[1] 程礼,王兴鹏,汪佩文,等.保护肠屏障功能对重症急性胰腺炎患者预后的影响.胃肠病学,2005,10:24-26.

[2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学,2004,4:35-38.

[3] Miki K，Butler R，Moore D,et al.Rapid and simultaneous quantification of rhamnose mannitol and lactulose in urine by HPLC for estimating intestinal permeability in pediatric practice.Clin Chem,1996,42:71-75.

[4] 武金宝,王继德,张亚历.肠粘膜屏障研究进展.世界华人消化杂志,2003,11:619-623.

[5] 王兴鹏,龚自华.急性胰腺炎的发病机制新概念∥王兴鹏.现代胃肠病学.上海:上海科学技术文献出版社,2001,90-108.

[6] 王兴鹏.急性胰腺炎实验与临床研究现状∥袁耀宗,王兴鹏.胰腺病学新进展与新技术.上海:上海科学技术文献出版社,2001,106-127.

[7] Kelly D,Wischmeryer PE.Role of L-glutamine in critical illness:new insights.Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2003,6:217-222.

2010-02-09)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.022

455000 河南安阳，河南省安阳市人民医院消化内科