何军明 蔡仕霞 钟小生 仇成江 黄有星 王松 刘贤芬 谭志健 蔡炳勤

·论著·

甘遂治疗重症急性胰腺炎腹内高压的疗效观察

何军明 蔡仕霞 钟小生 仇成江 黄有星 王松 刘贤芬 谭志健 蔡炳勤

目的观察中药甘遂辅助治疗重症急性胰腺炎(SAP)并发腹腔间隔室综合征(ACS)的疗效。方法收集SAP并发ACS患者16例，按随机数字表法分为甘遂组和对照组。对照组按常规行禁食、抗休克、抗感染、营养支持等治疗，甘遂组在对照组治疗方案基础上加用甘遂。对比两组临床和实验室指标。结果甘遂组腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、血淀粉酶恢复正常时间及体温、白细胞计数恢复正常时间分别为(7.6±2.3)d、(6.1±3.1)d、(5.9±3.3)d、(5.2±3.2)d、(6.3±2.1)d，较对照组的(11.7±2.1)d、(11.2±2.3)d、(10.2±2.7)d、(9.2±3.5)d、(11.1±3.3)d有显著差异(P<0.01)；治疗后第3、4、5天两组病例腹内压差异显著[(19.8±3.1)cmH2O对(23.7±2.9)cmH2O、(12.3±2.7)cmH2O对(21.3±1.5)cmH2O、(8.2±3.1)cmH2O对(17.3±2.3)cmH2O，P值均<0.05]。结论胰腺炎与中医结胸证有密切相关性，甘遂能够有效降低SAP所致的腹内高压。

胰腺炎，急性坏死性； 甘遂； 压力； 结胸证

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是外科危急重症之一，常并发多脏器功能不全甚至多脏器功能衰竭，病死率高达22.7%[1]。近年来， SAP引起的腹内压升高并发腹腔间隔室综合征(compartment syndrome，ACS)越来越受到重视[2-3]。SAP在中医学病因病机以及辩证方面与《伤寒论》中之结胸证有密切的相关性、一致性。根据其病机水热互结于胸腹，我们以泻热逐水为治疗原则对SAP并发ACS的患者应用甘遂进行泻热逐水辅助性治疗，取得较好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2009年3月至2010年3月我院肝胆胰外科收治的SAP并发ACS 16例，其中男10例，女6例，年龄30～71岁，平均49岁。诊断标准符合2000年中华医学会外科学分会胰腺病学组制定的SAP及其器官衰竭的临床和分级标准[4],同时符合ACS诊断标准[5]。即(1)弥漫性腹膜炎，腹部膨胀，“球腹”征阳性，膀胱内压(ICP)>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(2)心动过速，血压降低；(3)呼吸频率增快，出现难治性低氧血症和高碳酸血症；(4)对多巴胺及利尿剂反应较差的少尿或无尿。出现第一项，合并二至四项中任一项即可诊断为ACS。排除标准：(1)妊娠、哺乳期妇女；(2)合并有严重的心、脑、肝、肾基础病者；(3)有严重的胆道系统疾病，如胆道梗阻并化脓性胆管炎、胆道肿瘤等；(4)不能配合治疗者。

纳入的SAP患者APACHEⅡ评分均≥8分，Balthazar CT分级均为Ⅱ级或Ⅲ级。按随机数字表法将患者分为甘遂组和对照组，各8例。两组患者年龄、性别、入院时血淀粉酶、血糖、体温、APACHEⅡ评分、Balthazar CT分级等均无显著性差异(P>0.05)。

二、治疗方法

对照组按常规方案治疗[6]：(1)抗休克，维持水、电解质平衡；(2)胰腺休息疗法,包括禁食、胃肠减压、使用质子泵抑制剂(静脉推注洛赛克40 mg， 2次/d)和生长抑素(静脉滴注善宁0.3 mg，3次/d)等；(3)预防性应用抗生素，主要是针对肠源性革兰阴性菌；(4)镇静、解痉、止痛处理；(5)甲硝唑预防性抗真菌；(6)营养支持；(7)治疗过程中若出现感染者，中转手术。

甘遂组在对照组治疗方案基础上加用甘遂治疗。即用50 ml生理盐水将甘遂粉1～1.5 g配成混悬液，胃管内注入，夹闭胃管30～60 min，2～3次/d。

三、观测指标

观察两组患者临床腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、血尿淀粉酶及白细胞计数恢复正常时间、平均住院日及病死率。并于入院当日及治疗期间每日监测两组患者ICP，取均值。根据Kron等[7]报道，在0～ 70 mmHg范围内的ICP与腹腔内压力直接测量值有很高的相关性，故以ICP作为反映患者腹腔内压的测量值。测量方法：患者取仰卧位，将测压管与Foley尿管相连接，向膀胱内注入50～100 ml等渗盐水，通过三通管接压力计，以耻骨联合为零平面，水柱高度为膀胱压。

四、统计方法

结 果

一、ICP的变化

入院时甘遂组和对照组患者ICP值分别为(27.3±2.3)cmH2O和(27.5±1.9)cmH2O，两组间无明显差异(P>0．05)，均达到ACS诊断标准，即ICP>20 mmHg(1 cmH2O=0.098 kPa，1 mmHg=0.133 kPa，因此，1 cmH2O=0.737 mmHg)。

治疗后1、2、3、4、5、6、7 d甘遂组患者ICP值分别为(24.3±2.1)cmH2O、(23.1±2.5)cmH2O、(19.8±3.1)cmH2O、(12.3±2.7)cmH2O、(8.2±3.1)cmH2O、(8.3±3.2)cmH2O和(7.2±2.1)cmH2O；对照组患者ICP值分别为(25.1±3.1)cmH2O、(24.2±1.9)cmH2O、(23.7±2.9)cmH2O、(21.3±1.5)cmH2O、(17.3±2.3)cmH2O、(8.5±1.7)cmH2O和(7.5±1.5)cmH2O。甘遂组ICP值在治疗后第3～5天较对照组明显降低(P<0.05)，第6、7天两组无明显差异。

二、其他观察指标的变化

甘遂组腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间均较对照组明显缩短；血、尿淀粉酶恢复正常时间及体温、白细胞计数恢复正常时间亦较对照组显著缩短(P值均<0.01，表1)。

三、两组行腹腔穿刺引流术例数、病死率的比较

甘遂组行B超引导下腹腔穿刺引流术1例(12.5%)，对照组中转行B超引导下腹腔穿刺引流术3例(37.5%)，两组间有统计学差异(P<0.05)。两组均无病死病例。

表1 两组患者病情恢复时间的比较

注：aP<0.01

讨 论

SAP时大量腹腔渗出，腹膜炎症状，与《伤寒论》结胸证之“从心下至少腹硬满而痛不可近”、“ 心下因硬”的描述是一致的。另外，SAP时肠管麻痹，伴有腹胀、呕吐、发热、口干、心率快等表现，亦与《伤寒论》结胸证“不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热”的描述类似。同样，SAP继发呼吸窘迫综合征(ARDS)时出现的呼吸浅促与《伤寒论》结胸证之“客气动膈，短气躁烦，心中懊侬”描述一致。表明结胸证与SAP在临床症状上的一致性。

对于结胸证的病因，早有学者提出“热与水结，心下因硬，形成结胸证”的理论，指出热与水结为其根本病因。而SAP时胰腺坏死，大量腹腔渗出，毒素吸收导致发热，与水、热相对应。水与热结，气机停滞，故见腹胀，正与腹内压增高相应。

《伤寒论》中结胸证的主方为大陷胸汤，以甘遂为君，以大黄、芒硝为辅。甘遂使下陷阳明之邪，上格之水邪，从膈间分解；硝、黄始得成其下夺之功，故我们单用甘遂一味中药泻热破结。

文献报道[8-9],炎症因子与SAP病情及ACS的发生、发展密切相关系，所以抑制炎症因子的释放是控制SAP及ACS病情发展的关键。Bhatia等[8]证实，甘遂可以通过下调血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平而达到治疗胰腺炎的作用。

腹腔内高压(IAH)可导致肠黏膜屏障的形态和功能受损[10]，此为形成ACS重要的病理生理基础。一旦肠黏膜屏障破坏，可进一步导致细菌易位，并发全身炎症反应及脓毒血症[11]。这又进一步加重全身炎症反应，导致炎症因子大量释放，引起胃肠黏膜微循环障碍，胃肠功能受损，胃肠道淤滞，从而使IAH更加升高。

促进胃肠道功能恢复，减少细菌易位对于降低IAH有重要意义。动物实验证实[12]，甘遂有兴奋胃肠、促进消化道运动的效应，能显著减少肠腔游离细菌总数、降低肠腔内毒素含量，而且可以将吸收入腹腔或血液中的内毒素自肠道排出。

本实验结果显示，甘遂能有效降低由于SAP所导致的腹内高压，促进肠道功能恢复，可以考虑在临床上应用于SAP的治疗。

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2010-06-21)

(本文编辑：屠振兴)

Kansuiroottherapyforsevereacutepancreatitiswithhighintra-abdominalpressure

HEJun-ming,CAIShi-xia,ZHONGXiao-sheng,QIUCheng-jiang,HUANGYou-xing,WANGSong,LIUXian-feng,TANZhi-jian,CAIBing-qin.

DepartmentofHepatobiliopancreaticSurgery,GuangdongProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

TANZhi-jian,Email:waiyike@163.com

ObjectiveTo investigate the treatment effects of Kansui root on severe acute pancreatitis (SAP) with abdominal compartment syndrome (ACS).Methods16 cases of SAP were randomly divided into kansui root treatment group and control group according to random number table. Patients in control group

routine treatment including fasting, anti-shock, antibiotics and nutritional support. And the patients in kansui root group received routine treatment plus kansui root therapy. The clinical and laboratory parameters were determined and compared between the two groups.ResultsThe relieving time of abdominal pain, bowel sound, the recovery time of hyperamylasemia, body temperature and leukocyte count in treatment group was (7.6±2.3)d, (6.1±3.1)d, (5.9±3.3)d, (5.2±3.2) d, (6.3±2.1)d, which were significantly shorter than those in control group [(11.7±2.1)d, (11.2±2.3d, (10.2±2.7)d, (9.2±3.5)d, (11.1±3.3)d,P<0.01)]. At the 3rd, 4th and 5th day, the intra-abdominal pressure in treatment group were also significantly lower than those in control group[(19.8±3.1)cmH2Ovs(23.7±2.9) cmH2O, (12.3±2.7)cmH2Ovs(21.3±1.5)cmH2O,(8.2±3.1)cmH2Ovs(17.3±2.3)cmH2O,P<0.05].ConclusionsSevere acute pancreatitis has close relationship with Jiexiong syndrome in traditional chinese medicine. Kansui root is an effective therapy for alleviating high intra-abdominal pressure.

Pancreatitis, acute necrotizing; Euphorbia kansui; Pressure; Jiexiong syndrome

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.004

510120 广州，广东省中医院外一科

谭志健，Email:waiyike@163.com