张 谢传淼 沈静娴 莫运仙 吕衍春

骨内腱鞘囊肿是一种少见的骨内良性病变,多见于髋、膝、踝和肘等关节,发生于腕骨者罕见,国内仅见10余例报道。笔者搜集8例经手术、病理证实的腕骨骨内腱鞘囊肿病例报道如下。

方 法

8例经手术病理证实的腕骨骨内腱鞘囊肿,男性5例,女性 3例,年龄18～40岁,平均28岁。主要临床症状为腕部慢性疼痛和不适,病史6～24个月。8例共8个病灶,发生于月骨 6个,舟骨 2个。

7例有腕关节正侧位平片。5例行CT检查,采用Philips Brilliance TM 16排螺旋CT扫描仪。2例行MR检查,采用GE 1.5T Signa ExciteⅡ磁共振扫描仪,行轴位和冠状位的SE T1W I(TR/TE 540ms/13m s)序列和FSET2W I(TR/TE3000ms/80m s)脂肪抑制序列扫描,层厚5mm,层距 0.5mm。

结 果

1.影像学表现

7例X线平片显示病灶位于月骨或舟骨骨内的囊状溶骨性病变,其中1例较大者(直径8mm)呈轻度膨胀性改变。病灶直径3～8mm,边缘光滑、清楚,有硬化边包绕(图1)。病灶内无骨性分隔和钙化。未发现与关节腔相通的直接征象,也未见关节退变征象。6例骨皮质完整,1例骨皮质有缺损。

CT扫描5例,其影像学表现与平片相似,病灶CT值20～49Hu。本组2例X线平片不能判断病灶是否与关节腔相通,经CT MPR矢状位和冠状位重建后得以清楚显示(图2,3)。

MRI扫描2例,病灶在T1WI呈低信号,在T2WI呈高信号,信号均匀,周围可见低信号的硬化环,病灶限于骨内,关节软骨完整,与关节不相通(图4)。

2.手术所见与病理

8例均行手术刮除治疗,可见病灶内充满黄色胶冻状物质,壁薄,覆膜样组织。2例术中可见病灶与关节腔相通,邻近软组织内未见腱鞘囊肿。镜下观察,膜样组织内包含纤维细胞但没有滑膜样内膜细胞(图5)。

图5 病理(×100,H-E)。囊壁为厚的纤维组织,囊内壁无上皮细胞、内皮细胞或滑膜细胞被覆,囊内有黏液样组织。

讨 论

1.病变的命名、发病机制和分型

骨内腱鞘囊肿又称邻关节骨囊肿[1],1956年Hicks首先使用“骨内腱鞘囊肿”来描述这一病变,1972年由WHO正式命名,定义为:“邻关节软骨下的良性囊性病变,为纤维组织构成的多房性病变伴广泛的黏液样变;影像学表现为边界清晰、周边硬化的溶骨性囊性病变”[2]。本病组织学与发生于软组织的腱鞘囊肿相同,但发病机制尚未完全清楚,可能原因有[3]:①邻近软组织腱鞘囊肿或骨膜腱鞘囊肿向骨内侵蚀穿透;②滑膜疝入骨内形成囊肿;③骨内血液循环障碍而发生黏液变性;④骨内成纤维细胞化生、增殖并分泌黏液,压迫骨质。

1979年,Schajow icz等[2]对88例骨内腱鞘囊肿的临床、X线平片和病理特点进行详细描述,并提出内源性和外源性两种假说,前者与关节腔不相通,称为特发型,后者与关节腔相通,称为穿透型。两者发病率存在显著性差异,特发型占84%,穿透型占16%。1999年,Uriburu等[4]报道了15例腕骨骨内腱鞘囊肿,其中舟骨6例,月骨9例,11例为特发型,6例伴软组织腱鞘囊肿与骨内腱鞘囊肿相通。2005年,Van den Dungen等[5]报道的51例手背部软组织腱鞘囊肿中,24例与骨内腱鞘囊肿相通。本组8例腕骨骨内腱鞘囊肿,6例发生于月骨,2例位于舟骨,均位于近排腕骨,与文献报道的好发部位一致,其中6例(75%)与关节腔无交通属特发型,2例(25%)与关节腔相通为穿透型。本组8例均未发现邻近软组织的腱鞘囊肿,推测为骨内起源。

2.影像学表现

发生于腕骨的骨内腱鞘囊肿,其影像学表现与发生于其他部位者基本一致[3,6,7]。X线平片上通常为邻近关节面的边界清楚、有硬化边的囊性破坏区,骨性关节面多保持完整。本组8例8个病灶中,7个病灶表现为类圆形的单囊状病灶,无明显分房和膨胀性改变,可能与腕骨较小、病灶比发生于其他部位者小有关,仅有1例较大病灶(直径约8mm)有轻度膨胀性改变。CT显示病灶较X线平片清楚,可以明确病灶与周围解剖结构的关系,尤其在判断病灶是否与关节腔相通,CT优势明显。本组有2个病灶在X线平片上未发现骨皮质破裂与关节腔相通的征象,CT图像及其M PR重建能够清楚显示骨皮质的缺损。

有关腕骨骨内腱鞘囊肿的MR报道较少,国内程晓光等[7]报道的6例7个病灶中,仅1例有M R图像,病灶在T 1W I为中低信号,在T 2W I为略高信号。本组2例行MR检查,病灶在T1W I为低信号,在 T2W I为高信号,推测可能与病灶内含黏液较多有关。笔者认为病灶的MR信号特点与病灶内含水、黏液及蛋白质成分的比例高低有关,当病灶内黏液和蛋白质成分较少时,其T 1W I上信号稍减低,T 2W I上呈稍高信号。

3.鉴别诊断

本病主要需与关节退变或骨性关节炎引起的关节软骨下囊变相鉴别,两者的鉴别要点包括:关节退变发病年龄较大,邻近关节可出现关节间隙狭窄、关节面硬化和骨赘形成等退变征象。其次要与腕关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎鉴别,后者为滑膜增生,侵蚀骨质,在X线平片上可出现类似的囊状透亮区,CT和MRI检查能够清楚显示滑膜增生的范围,尤其MRI可以显示含铁血黄素沉着,有助于该病的诊断。

综上所述,腕骨的骨内腱鞘囊肿好发于中青年,有腕关节慢性疼痛和不适的病史。典型X线表现为近排腕骨边界清楚的囊状病变,有硬化边。CT可显示病灶是否与关节腔相通。病灶在T1W I上为低信号,在T2W I上为高信号。