本刊记者/张 琳

统筹城乡发展 构建公平医保
——中国医疗保险研究会2010年年会暨第四届“和谐社会与医疗保险”论坛综述

本刊记者/张 琳

陈金甫

何平

王元

叶跃华

5月7日，2010年中国医疗保险研究年会暨“和谐社会与医疗保险”论坛在青岛召开。论坛的主题是“统筹城乡发展 构建公平医保”。有关专家学者和地方代表在论坛上作了精彩演讲。

医疗保障城乡统筹的必然趋势

在当前基本医疗保障制度初步实现全民医保，民众对医保的公平性与便捷性诉求凸现的大背景下，及时对统筹城乡医疗保障制度建设这一关键性、战略性的重大课题进行理论研讨和实践探索，对完善中国特色医疗保险理论，促进医疗保险制度的持续健康发展，都具有十分重要的意义。这是代表们的共识。

人力资源社会保障部医疗保险司副司长陈金甫认为，医疗保险城乡统筹是实施国家统筹城乡社会经济发展战略的重要内容，是现阶段完善我国基本医疗保险制度的内在要求，也是实施保基本、促公平、建机制、实现可衔接的重要举措。在当前中央决策已指明方向、部分地方已取得实践成功的基础上，开展医疗保险城乡统筹工作势在必行。而当前很多人对“统筹”存在着一定的认识误区，认为统筹就是统一，统一制度就是统一标准。对此他指出，城乡统筹不等于城乡统一，应该承认差距的存在，“差距不是影响统筹的障碍，恰是统筹的命题”。我国人口众多，政府财力有限，地区差别和城乡差别巨大，这些因素决定在现阶段我国医疗保险不能采用统一模式，实现医疗保险内容、方式和执行标准的完全“城乡统一”，而应该“统”“分”结合，随着经济发展水平的提高，分阶段、有步骤地逐步化异趋同。基于此，他提出“小统统于运行标准，中统统于经办管理，大统统于行政体制”的理念，早统比晚统好，大统比小统好，统筹的重点在于制度衔接、管理整合、一体运行。

人力资源社会保障部社会保障研究所所长何平认为，城乡统筹的大方向已经是毋庸置疑，但如何统筹以及应该具备哪些条件还值得研究。从国外来看，通常是工业化后期人均GDP达到6000美元以上或者是产业结构发生比较大变动，农业产值占GDP的5%、农村人口占总人口的10%以下会考虑建立统筹城乡社会保障制度。而据数据统计，我国有8亿农民，从这方面来说，我国大部分地区还不具备这个条件。但是通过实际调研看，目前有的地区大部分农民不再直接从事农业生产活动，真正从事农业的人口只占到10%，甚至5%。从全国看，由于城市化进程，城市人口比例已经达到了50%，农业产值约占10%。因此，我国尤其是经济发达地区应该加快城乡统筹步伐。统筹城乡核心问题是农村的稳定与和谐。农村改革发展方向应该置于大的改革之中。从苏州等地来看有如下趋势，农民集中居住，土地集中耕种，乡镇企业集中经营。由此带来农民向居民转换、土地保障向社会保障转换等。农民的收入也呈现多元化，如土地经营收入、由农民转为农业工人后的工资收入、出租房屋的收入以及社会保障带来的收入等。基于这些变化，整合城乡制度具有很大的可行性。

吴明

吕国营

何文炯

浙江大学公共管理学院教授何文炯认为，随着工业化和城市化的进程不断加快，社会医疗保障制度如果继续按照人群分设，必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险，既影响社会公平，又给管理工作增加难度，还造成资源浪费。目前的基本医疗保障体系是“三险一助”即“3＋1”模式。未来的发展趋势是从“3＋1”模式发展成为“2＋1”模式，再发展到“1＋1”模式。这里的“2＋1”是指职工医保＋城乡居民医保＋医疗救助，其中城乡居民医保是指将新农合与城镇居民医保整合之后的社会医疗保险制度，在这一模式下，凡有工作单位的劳动者强制参加职工医保，其他劳动者和社会成员参加城乡居民医保。“1＋1”是指全民医疗保险＋医疗救助，这一模式下，全体社会成员均参加统一的社会医疗保险制度，再辅之以医疗救助。因此，新农合与城镇居民医保制度整合符合社会医疗保障体系的发展方向。

南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心主任顾海认为，健康是使人类生活体现价值的基本潜能之一，医疗保障作为为社会成员提供生存和健康权利的公共措施，应保障每一个公民都享有平等的健康权利。然而，我国目前以户籍、职业来划分参保对象的“三元”医疗保障制度却存在着公平性缺失、医疗保障制度效率低以及流动人口漏保等问题。随着城市化的推进，统筹城乡医保制度建设已成为我国医疗保障体系发展的必然趋势。

医疗保障城乡统筹的可行路径

“新农合和城镇居民医疗保险制度是性质完全相同的社会医疗保险制度，在制度整合上完全是可行的。”何文炯的演讲引起了与会代表共鸣。在他看来，这两项制度的设计原理和所承担的医疗风险基本相同，“新型农村合作医疗制度”虽然没有出现“保险”二字，但技术上采用了保险原理，虽以“合作”冠名，但实质上是政府推动、财政支付大部分保费并对基金承担最后责任，这是典型的社会保险项目。而由于目前分属不同的部门经办管理，制度之间缺乏衔接与协调，出现了两个参保群体间待遇攀比、重复参保等现象，造成财政重复补助、重复建设和社会资源浪费的现象。根据城市化和社会医疗保障体系发展的趋势，按照社会医疗保障制度公平性、可持续性和资源优化配置的原则，应该积极推进两项制度的整合。

整合的制度基础已经具备。那么，具体实施路径应该怎样选择？顾海提出建立城乡居民医疗保险的“一元多档次制度”构想，即打破城乡界限、职业界限，将三种基本医疗保险纳入同一个保险体系，并在制度内设立A、B、C、D四种差异化保险合约，多投多保，少投少保。与此同时，四种合约具有开放性、自愿性、选择性。城乡居民不管身份、年龄、职业，都可以根据自身经济承受能力或医疗需求，自愿选择某个层次的缴费标准和医疗保障水平。对于弱势群体则通过财政转移支付的方式给予其参保补助，由此实现公平与效率的统一与兼顾。

对此，何文炯也认为目标制度的一体化并不等于待遇的均一化。他建议，实现基本医疗保障制度的一体化要有一个过渡期，在这个过渡期内，主要的任务是逐步整合制度，缩小不同制度之间和不同人群之间的筹资和待遇差距。在具体实施步骤上，可从最简单的环节入手，在新农合与城镇居民医保的制度不变、管理部门不变（继续分别由卫生部门和人力资源社会保障部门管理）的情况下，把其经办服务机构统一起来，这样可以节约社会资源、降低运行成本，又可以方便群众，方便医疗卫生机构。在第一步的基础上实现管理部门的统一。从政府职能划分看，一般以人力资源和社会保障部门为合适。最后，在管理和经办服务统一的基础上实现制度的统一。

医疗保障城乡统筹的体制整合

中南财经政法大学公共管理学院教授吕国营认为， 新农合的管理体制缺乏推广价值。该模式集各种功能和各种权利于一个部门，缺乏制约机制；强化了卫生部门与医院之间的“父子”关系，不利于“政事分开，管办分开”，不利于落实医院的独立法人地位，不利于完善医院的法人治理结构；“父子”关系的存在导致卫生部门的监管缺乏威慑力，也导致卫生部门在处理医疗纠纷中缺乏公信力。有一种现象颇有讽刺意义：新农合救活了乡镇卫生院。

城镇职工基本医疗保险管理模式具有理论合理性和实践有效性。从理论上讲，利用医疗保险机构的谈判大户地位以及信息功能和威慑功能，可以遏止医疗费用的攀升，保证医疗质量。这已被不少国家的实践所证明，也被我国各地的实践所证明。在医改争论中，“补需方”之所以优于“补供方”也是基于这一点。

为了进一步明确城乡医疗保障管理体制整合的方向，应该注意以下三个问题。

第一，传统农村合作医疗到底有多大效果？如何解读“中国人均期望寿命从建国初的35岁增加到1978年的68岁”？假定数据是可信的，根据卫生经济学的研究结果，影响因素大致可以依次排列：收入与营养的增加、居住条件和饮用水的改善、生活方式的合理化……最后才是医疗因素的贡献。在我国，解放后战乱的消除更是一个重要因素。即便是医疗卫生，也不能忽视公共卫生的贡献，解放后消灭了天花、瘟疫等重大传染病，消灭了一些地方病。这些都与农村合作医疗没有关系。况且，几毛钱的筹资水平究竟能够解决多大问题？

第二，美国的健康维护组织集保险功能及医疗服务提供于一身，产生了积极的效果，由此是否可以推断，我国的医疗保险功能和医疗服务提供应该统一由卫生部门来管理？其实，经济学经典文献早就提醒我们一定要警惕“合成”悖论，也就是说，个体理性不能保证集体理性，微观上合理不能保证宏观上合理。美国的健康维护组织属于微观主体，面临着强大的市场竞争压力，从而激发出生命力。而我国的卫生部门则属于行政组织，不存在竞争压力，如果集各种功能和权利于一身，低效率不可避免。

第三，如何认识一些国家由卫生部门管理医疗保险？确实有不少国家这样做，德国和加拿大就非常典型。但是，他们的卫生部和我国的卫生部具有重大差别，我国的各级卫生行政部门与医院之间是“父子”关系，德国与加拿大等国则不是这样。因此，这些国家虽然由卫生部门管理医疗保险，但是，并没有集医疗保险功能与医疗服务提供于一身。

总之，城乡医疗保障管理体制整合的正确方向应该是，坚持城镇职工基本医疗保险的管理模式，医疗保险管理与医疗服务提供管理相互独立，以此改革新农合的管理模式。

北京大学公共卫生学院副院长吴明指出，我国医保制度发展缺乏在国家层面的整体设计，各项医保制度在建设和发展上存在着“各自为政”的状况，在筹资水平、保障模式、补偿水平、管理模式等方面存在较大差异，如此发展下去，会因“路径依赖”增大未来“一体化”的成本。因此医保统筹发展应改变医保制度“城乡有别”、“制度有别”的状况，以城乡整合、制度整合的理念推进医疗保障体系改革。在医保制度衔接上，她提出可以考虑一种过渡模式：先分数档，供参保人自愿选择其中的一档，再通过一些措施引导城乡居民选择高档（高缴费标准），随着经济的发展选择高档的居民逐渐增多，最终实现统一。

复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿从医疗服务的特点、三方目标的差异等方面分析了城乡统筹的复杂性。他认为，医疗服务具有需求“混合型”、服务“多样性”、市场“垄断性”等三大特点；在三方目标中，政府主张社会福利最大化，参保人主张健康收益最大化，医疗服务提供方主张经济利益最大化，三者的目标差异较大；在保障的特性上，还存在着福利制度的刚性、区域发展的差异性和需求的统一性等矛盾。这些差异和矛盾都会给医疗保障的城乡统筹增添难度，必须认真对待，以科学的态度、稳妥的步骤和严谨的方案设计推进管理体制、政策制度的一体化。

医疗保障城乡统筹的实践探索

近年来，我国许多地区结合当地经济社会发展实际，对城乡医疗保障制度的统筹途径和模式进行了有益的探索，总结出许多可资借鉴的经验。

天津市今年实现了居民基本医疗保险城乡一体化，进入了全民医保的新阶段。在谈及基本做法和经验时，天津市医疗保险研究会会长王元认为，这主要得益于“三统一”，即统一思想认识、统一管理职能、统一制度规划。

随着近年来天津市城市化建设步伐的明显加快，城乡差距正在迅速缩小，而医疗保障的广泛性、公平性问题日益突出，成为必须破解的难题。因此，天津市第九次党代会明确提出了包括社会保障在内的城乡统筹发展思路，全市各级党委、政府在医疗保障城乡统筹问题上的思想认识高度统一，下定决心打破城乡医疗保障制度二元分治格局。2008年6月，天津市政府印发文件，明确原由卫生部门管理的新农合工作转交由劳动保障部门管理。交接过程中，确立了积极稳妥、工作有序、基金先接、人随事走、原有统筹层次不变的原则，交接工作在市领导小组的统一领导下，由各统筹区县独立实施。经过充分准备和全市动员，整个移交工作从业务职能、经办网络（设备）、账户基金及工作人员等四个方面分别展开，实现了政策、基金、人员、经办和财产的平稳移交。

基于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的目标，天津市确立了坚持一个总的原则、把握四个重点、做到四个协调的基本思路。一个总的原则是：立足低水平起步，着眼制度的可持续发展，强调大数法则和政府的有限责任，综合平衡，统筹安排，加快建立城乡居民医保制度，实现全覆盖。把握四个重点是：一个制度、全市统筹；多档选择、待遇挂钩；社区先导，门诊统筹；统一经办管理，充分发挥街道社区劳动保障服务平台作用。四个协调是：制度设计与征求民意相协调、宣传发动与组织参保相协调、政策实施与经办操作相协调、推动实施与信息化建设相协调。按照这个思路，2009年4月，天津市政府发出了《关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知》，正式建立起城乡一体化的居民医保制度体系。新制度最突出的特点是在统一制度的基础上，根据城乡居民收入水平的不同，设计多个参保档次，由居民自主选择缴费，并与待遇挂钩，将医疗保险这一公共产品的公平性、可及性与公众选择的自主性、灵活性相结合。至此，新农合制度光荣地完成了历史使命，农村居民转而全部纳入基本医疗保险。

泰州市人力资源和社会保障局副局长叶跃华向与会代表介绍，“泰州市城乡一体化医疗保障体系建设始于2009年，计划用3年时间推进；确定了‘管理并轨——政策接轨——制度统一’的实施步骤；选择了‘基本制度＋大病统筹＋医疗救助’的制度模式，探索将三项制度逐步整合为统一的基本医疗保险制度，取代以人员身份分别保障的方式，通过划分不同的费率档次，由参保人员选择参加不同档次的医疗保险政策‘套餐’。”管理机构一体化是统筹城乡医疗保障的前提。经过机构合并、核定编制、充实人员，泰州市初步形成了覆盖城乡的经办管理网络，并加强了城乡参保人员信息管理，有效避免了重复参保、财政重复补助。

“政策接轨”是建立城乡一体化医疗保障体系的核心任务。对此，泰州市所辖各地在城乡医疗保险合并管理后，均对三项基本医疗保险关系转移接续机制进行完善，并对城乡居民医疗保险制度、城镇居民医疗保险大病统筹政策、城镇医保门诊统筹政策及医疗保险救助体系进行积极探索，实现了不同制度间的有效衔接，保证了制度的公平与效率。