知名药师解答“三高”用药

2010-10-20王文刚,王功立

首都食品与医药 2010年23期

（接上期）

52.为什么糖尿病患者需要更积极地进行调脂治疗？

为什么糖尿病患者多有血脂异常？这是因为人体内的糖代谢与脂代谢密切关联。糖代谢发生问题时，就会影响体内脂质的正常合成和分解，使体内脂质合成增加、分解减慢。最终引起血脂异常，有1/3～1/2 的糖尿病患者有TC、TG、LDL-C 升高及HDL-C 降低等脂代谢紊乱表现。脂质代谢紊乱容易引起血管硬化，是引起心、脑血管病的主要危险因素，而心脑血管疾病又是2 型糖尿病患者死亡的主要原因。因此，糖尿病患者必须积极地进行调脂治疗。

53.如何防治痛风合并血脂异常？

在痛风患者中，血脂异常的人明显增多，这说明痛风容易受到高脂饮食的影响，特别是与肥胖有着密切的关系。痛风病人中有75%～84%合并高甘油三酯血症。研究表明：甘油三酯升高程度与血清尿酸含量升高成正相关。

痛风患者中心绞痛、心肌梗死的发生率很高，也是因为血脂异常及动脉硬化的原因。所以痛风患者必须倾注高于其他人数倍的力量防治血脂异常，尤其是预防高甘油三酯血症。

如何预防呢?

①根据患者血脂异常的类型，选择调脂药物，要注意的是痛风患者不宜应用大剂量烟酸类药物；

②预防肥胖；

③注意减少盐的摄入；

④不要偏食；

⑤注意多运动；

⑥控制饮酒、吸烟；

⑦定期检查血脂。

54.血脂异常合并冠心病患者如何进行调脂治疗？

血脂异常的患者，由于血脂长期沉淀于冠状动脉壁，形成斑块引起冠状动脉狭窄，导致发生冠心病。因此，血脂异常是冠心病的重要危险因素之一。大量临床研究证明，长期达标的调脂治疗可以使冠状动脉粥样斑块稳定或消退、减轻冠状动脉狭窄，改善心肌供血，如冠状动脉狭窄减轻1%～2%，供血可增加20%～30%。冠心病患者接受调脂治疗后，可以降低心肌梗死、猝死的发生率，减少冠状动脉支架置入术、冠状动脉旁路移植术等。

如何进行调脂治疗?

①必须达到调脂目标值，才能取得满意疗效；

②长期服用调脂药物，持之以恒，停药可使血脂异常复发；

③改变生活方式，注意饮食及运动；

④对于单用一种药物、增加剂量后疗效仍不满意者，可与另一药物合用，如他汀类药物加用贝特类药物，但剂量要小，并密切注意不良反应（肌病及转氨酶升高）；

⑤治疗必须强调个体化，即根据个人血脂异常情况及患冠心病的危险程度确定用药剂量。

55.为什么说调脂药物对冠心病的防治至关重要？

冠状动脉粥样硬化斑块中的主要成分是胆固醇，血胆固醇水平越高，患冠心病的概率就越大。动物实验证实了这一点。给实验动物喂高胆固醇食物，其动脉血管很容易形成粥样斑块；反之则不然。血胆固醇水平愈高，冠心病发生率也愈高。血胆固醇水平降低10%，就可使冠心病病死率下降20%，高密度脂蛋白升高1%，患冠心病的风险则降低2%～3%。因此，如何调控血胆固醇水平至关重要。

他汀类调脂药物给血脂异常及冠心病患者带来了福音，它除调节血脂外，还有稳定斑块、增强内皮功能、减轻炎症、减少血栓形成、降低斑块破裂以及血栓形成的危险，从而减少急性心肌梗死、猝死等事件的发生。

调脂药物的联合应用

56.为什么要联合应用调脂药物?常见的联合应用有哪些?

一些难治的血脂异常患者，往往需要联用作用机制不同的调脂药物，方能收到治疗效果。例如单一药物治疗往往不能使低密度脂蛋白胆固醇达标。为了提高达标率和减少不良反应，不同类别的调脂药物联合应用是一种合理的选择。联合调脂方案多由他汀类调脂药物与另一种调脂药物组成。常用的组合如下：

①他汀类+贝特类药物；

②他汀类+依折麦布；

③他汀类+烟酸类药物；

④他汀类药物+胆酸螯合剂。

57.他汀类和贝特类药物联合应用的优缺点是什么?

此种联合适用于治疗混合型血脂异常患者，目的是使TC、LDL-C、TG 水平明显降低、HDL-C 明显升高。尤其适用于有动脉粥样硬化的血脂异常患者，而对在糖尿病和代谢综合征的血脂异常患者更为有益。联合应用的不利因素是可导致肝转氨酶升高和肌痛、肌炎甚至横纹肌溶解。因此，合用时宜从小剂量开始，采取早晨服贝特类药物、晚上服用他汀类药物，并定期检查肝功能和肌酸激酶，经常注意是否有肌痛的现象。另外，避免与肝酶抑制剂，如大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素等合用。

贝特类药物中吉非贝齐与他汀类药物联合应用发生肌病的危险性相对较高。

58.他汀类药物与依折麦布(依泽替米贝)联合应用有何优缺点?

他汀类药物与依折麦布联合应用，协同作用于胆固醇的吸收与生成环节，提高调脂治疗的达标率，且耐受性好，依折麦布只需小剂量与他汀类药物联用，即可使调脂效果大大提高，达到高剂量他汀类药物的效果，但无大剂量他汀类药物发生不良反应的风险。因此，在大剂量使用他汀类药物不能调脂达标时，加用依折麦布不失为当前的最佳选择。有资料显示，单用他汀类药物剂量增加1倍，仅能使LDL-C 降低6%，而在使用他汀类药物基础上加用依折麦布10mg，则可使LDL-C 降低25%左右，与他汀类药物增加3 倍剂量的效果相当。目前国外已有辛伐他汀和依折麦布的复方制剂问世。

上述二者联合，对TG 和HDL-C影响不大，肝功能不全者禁用。

59.他汀类调脂药物联合应用烟酸类调脂药物有何优缺点？

研究发现，在常规他汀类药物治疗的基础上，加用小剂量烟酸，二者可协同进一步降低LDL-C。而在降低TG、升高HDL-C 方面又强于他汀类调脂药物的单独应用。二者联合应用，还能进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建术的比例。缓释型烟酸与洛伐他汀组成的复方制剂，临床已证实其疗效确切、安全，更有利于血脂的全面达标。

联合应用较单用他汀类药物有升高血糖的危险，缓释制剂可避免此弊，但在治疗期间还应加强监测血糖。

他汀类药物与烟酸类药物联合应用，肌病的危险低于他汀类药物加贝特类药物，但仍应注意肌病及肝功能损害的不良反应。

血脂异常的中医中药治疗

60.中医对血脂异常的认识与分型是怎样的？

中医学无血脂异常或高脂血症的病名，历代中医学家都将此症归属于痰浊、痰湿、血瘀、胸痹、眩晕、肥胖、中风等范畴。

我国的《中药新药临床研究指导原则》将血脂异常辨证分为五种类型：

①痰浊阻遏证；

②脾肾阳虚证；

③肝肾阴虚证；

④阴虚阳亢证；

⑤气滞血瘀证。

61.治疗血脂异常的中成药有哪些？其功能主治及用法如何？

①血脂康胶囊：除湿祛痰、活血化瘀、健脾消食，用于血脂异常及动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病的辅助治疗。口服，一次2 粒，每天2 次。轻中度患者，每天2 粒，晚饭后服用。

②绞股蓝总苷片：养心健脾、益气和血、除痰化瘀、调血脂，用于血脂异常，口服，每次40～60mg，每天3 次。

③降脂宁胶囊：调血脂、软化血管，用于增强冠状动脉的血液循环、抗心律失常及调脂。口服，每次2～3 粒，每天3 次。

④脂必妥片：健脾消食、除湿祛痰、活血化瘀，用于血脂异常及动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病的辅助治疗。

⑤复方降脂片：清热、散结、降脂，用于郁热浊阻所致的血脂异常。口服，每次4～6 片，每天3 次。

调脂药物应用中的常见问题

62.调脂治疗应达到什么水平？

血脂异常调治的目标水平，因人而异。

①如果没有动脉粥样硬化性疾病，又无冠心病危险因素者，应控制TC<5.72mmol／L、TG<1.7mmol／L、LDL-C<3.64mmol／L。

②如果没有动脉粥样硬化性疾病，但有冠心病危险因素者，如高血压、吸烟和冠心病家族史等应控制TC<5.2mmol／ L、T G<1.7 m m o l ／ L、L D LC<3.12mmol／L。

③如果患有动脉硬化疾病如冠心病者，应控制TC<4.68mmol ／ L、TG<1.7mmol ／ L、LDL-C<2.6mmol／L。

大量流行病学资料显示，将血脂控制在上述指标之内，能明显降低动脉粥样硬化疾病的发生，对已患病者能稳定病情，明显减少急性发作次数。

一般认为HDL-C 至少应大于1 mmol／L。

63.在调脂治疗中，是不是血脂降得越低越好？

很多人认为血脂是有害物质，应该越低越好，这种认识是错误的。血脂在维持人体正常生理活动中发挥着重要作用。甘油三酯主要参与人体能量代谢，可以释放大量能量供机体活动所需。胆固醇则是构成细胞膜的主要成分，对于稳定细胞膜的正常功能起关键作用。同时，胆固醇也是合成激素、维生素D 和胆酸的重要原料。由此可见，如果将血脂水平降得过低，则会影响正常生理功能。据最新研究认为：理想的低密度脂蛋白胆固醇水平应保持至1.30～1.82mmol／L，在保证人体正常生理功能的情况下，可以考虑将血脂水平降得低一些，但具体到每个患者，低密度脂蛋白胆固醇应降到什么程度合适，最好咨询医生，因为不同人群的降脂目标水平不同。

64.血脂异常患者是不是要终身服药？

血脂异常和高血压病一样，都需要终身服药。因为用调脂药物并没有解决血脂异常的根本病因，只是阻断了血脂异常的某个中间环节，所以一停药，过4～6 周后它又会高起来。因此要求，血脂异常患者要终身服药，根据情况适当减量是可以的，但应该每3 个月复查一次。如果停药后血脂保持正常，则可以进行非药物治疗以调脂。如果血脂仍不正常，则须继续服药。

65.哪些人不宜采用调脂药物治疗？

下列人员不宜采取调脂药物治疗：

①活动性肝炎患者：因为很多调脂药物需要在肝脏代谢，可加重肝脏的损害。

②孕妇或哺乳期妇女：血脂异常的妇女怀孕后应停用调脂药物。因为动脉粥样硬化是慢性过程，所以妊娠期应停用调脂药物对原发性血脂异常的远期效果影响甚少；而且，胆固醇及其生物合成途径的其他产物是胎儿发育的必需成分，包括类固醇和细胞膜的合成。他汀类调脂药物在降低胆固醇生物合成的同时，也减少了胆固醇生物合成通路的其他产物，所以孕妇服用这类调脂药物有可能损害胎儿。

调脂药物及其代谢产物是否经人乳分泌，目前缺乏这方面的资料。因此，哺乳期妇女以不用为好。

③恶性肿瘤患者。

最后，要强调的是，70 岁以上患者、患慢性心力衰竭、痴呆、晚期脑血管疾病者，应慎用调脂药物。

66.能否随意停服调脂药物？

调脂治疗的目的是降低低密度脂蛋白胆固醇（“坏”胆固醇）水平，稳定和逆转粥样斑块，防止心脑血管事件的发生与发展，经过一段时间治疗后，胆固醇降到正常水平。但为了使动脉壁上的粥样斑块长期稳定，必须把“坏”胆固醇长期控制在治疗目标值以内，不能随意减量或停药。研究显示，他汀类调脂药物的临床获益与服药时间有关，治疗时间越长，获益越大。何时停药、是否停药，应听从医生安排。

67.停用调脂药物后，血脂会反弹吗？

调脂药物种类很多，但不论哪一种调脂药物，都在服用1 个月左右产生最大疗效，如果停药，血脂又会升至治疗前水平。这是因为现有调脂药物都只是在某一环节纠正血脂代谢异常，如影响脂质的吸收，抑制体内胆固醇的合成，或者促进体内脂质分解代谢等。一旦停药，血脂代谢异常的治疗作用消失，血脂也就会再度升高，这便是停药后血脂反弹，所以，为了始终有效地调节血脂，应该坚持长期服用调脂药物。

68.保健品可以调节血脂吗？

正规的保健品，应该是有调脂作用的，但一般调脂强度都不大，而且价格昂贵。如果血脂异常的程度不大，且经济实力有保障，可以服用一些保健品，不过还是应该到医院就诊，根据医生意见，选择是否加用调脂药物。近年来，各种媒体报道，深海鱼油有调脂作用，于是不少患者就将深海鱼油作为唯一的调脂药物服用。实际上，深海鱼油确实仅有微弱的调脂作用，起作用的主要成分是多价不饱和脂肪酸，以二十碳戊烯酸为主，只有轻微降低甘油三酯的作用。因此，深海鱼油是不能承担调脂药物的重任的。而且，保健品的质量良莠不齐，有的产品食之无益，甚至有害。

69.怎样升高HDL-C？

尽管胆固醇是冠心病调脂的首要目标，但LDL-C 并不是唯一的危险调节因素，也就是说，单纯降低LDL-C 不是调脂的唯一目标。实际上冠心病患者应用他汀类调脂药物降低LDL-C 达标后，如果LDL-C 仍然处于低水平（<1.04mmol／L），动脉粥样硬化仍然会继续发展，因此升高HDL-C 成为冠心病调脂治疗的重要问题。

通常认为，包括戒烟、平衡膳食、规则运动和控制体重在内的生活方式的调整是升高HDL-C 的基本措施。

升高HDL-C 的药物有烟酸类、贝特类药物，可在医生指导下服用。

70.拜斯亭事件是怎么一回事？

拜斯亭的通用名为西立伐他汀，对降血脂、尤其是降低胆固醇十分有效，适用于原发性高胆固醇血症、混合高脂血症、高甘油三酯血症，但在临床应用过程中发现，这种药如与吉非贝齐合用，会发生横纹肌溶解症，导致肾功能衰竭甚至患者死亡。横纹肌溶解症是一种罕见的潜在威胁生命的不良反应。拜斯亭致横纹肌溶解这一事件在国际上引起很大震动，故生产厂家已在2001 年8 月紧急召回此药。这一事件在国际上被称为拜斯亭事件。

71.血脂异常患者中很多人中途停药是什么原因？

在我国，不但存在公众对血脂异常的知晓率低、服药率低和达标率低的“三低”现象，而且在原已服用调脂药物者中还存在停药率高的现象。据调查，调脂治疗3 个月时停药率达50%，半年时大部分患者都会停药。其原因是：

①对调脂治疗认识不足，认为血脂异常危险不如高血压，无需长期治疗；

②对不良反应过度担心，造成不敢服药或停药现象，尤其知道拜斯亭事件后更易造成患者恐惧心理；

③患者对保健品的信服程度比他汀类调脂药物的更高；

④渴望调脂药物发挥立竿见影的效果和主观感受，使得患者常于血脂降低后或效果不明显时而停药。

72.血脂异常可以根治吗？

这需要根据具体情况而定。血脂异常分为继发性和原发性两类。继发性是指可以找到引起血脂异常的原因；而原发性则是指目前还不清楚血脂异常的原因。临床上以原发性为多见。原发性的原因不明，须长期用药控制，停药后，再次出现血脂异常，不能根治。常见的引起继发性血脂异常的疾病为糖尿病、甲状腺功能低下症、肝病、慢性肾衰竭和肾病综合征等。还有一些药物（如糖皮质激素、利尿药和β 受体阻滞药等）也可导致药源性血脂升高。对这类血脂异常，在控制原发病后，血脂会恢复正常。

因此，不能笼统地讲血脂异常的根治问题，临床上很多患者停药率高，可能对血脂异常认识的误解，以为服药一段时间可根治疾病。为此，应转变此观点。原发性血脂异常的治疗是一个长期过程，因而应树立坚持治疗、终身服药的信念。

第三部分糖尿病

糖尿病的基础知识

1.什么是糖尿病？

糖尿病是一种常见的内分泌系统疾病，是由体内一种被称为“胰岛素”的激素绝对缺乏或相对不足以及靶组织细胞（即被胰岛素作用的效应细胞，如脂肪、肝脏、骨骼肌等）对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗）而引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种综合征。

本病是终身性疾病，很难彻底治愈。随着病程的延长，体内三大物质代谢紊乱加剧，可导致眼、肾脏、神经、血管及心脏等组织器官慢性进行性病变；若得不到及时治疗，会导致糖尿病性白内障及视网膜病、双目失明、下肢坏疽、尿毒症、脑血管病变或心脏病变，以致危及生命。

2.什么是血糖？其来源和去路有哪些？

血液中所含的葡萄糖称为血糖，它是指血液中葡萄糖的浓度。

血糖浓度由其来源和去路两方面的动态平衡决定。

主要来源：食物中的淀粉经消化吸收后生成的葡萄糖。在不进食的状况下，主要来源于肝糖原。

去路：①在组织器官中氧化分解以供应能量；②在各组织器官，如肝、肌肉、肾脏等中合成糖原；③转变成脂肪贮存；④转变为其他糖类。

3.胰岛素的功能有哪些？

正常人的胰脏内有一种组织叫胰岛，占胰脏总量的1.5%，人的胰岛细胞中胰岛B 细胞分泌胰岛素。胰岛素对物质代谢的作用非常广泛，除红细胞、肾脏和脑组织相对不受胰岛素影响外，其他多数组织都会受到影响，特别显著的有肌肉、脂肪和肝脏。

简而言之，胰岛素有如下功能：

①促进血液中葡萄糖进入肝脏、肌肉和脂肪等组织细胞，并在细胞内合成糖原并贮存起来。

②促进葡萄糖氧化分解释放能量供肌体利用。

由此可见，胰岛素既能增加血糖去路，又能减少糖的来源，故其明显作用是降低血糖。当胰岛B 细胞被破坏或功能减退时，胰岛素分泌不足或缺乏，就会引起高血糖。由于血糖水平超过肾小管吸收葡萄糖的能力，部分血糖随尿排出，从而形成糖尿病。

4.糖尿病分为哪几型？

1996 年WHO 根据糖尿病的病因将其分为4 型。

①1 型糖尿病：是由于胰岛B 细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。此型病人必须依赖外源性胰岛素方能存活。

②2 型糖尿病：是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。此型占糖尿病的90%以上。

③特异型糖尿病：药物性糖尿病、继发性糖尿病。

④营养不良相关性糖尿病。

5.2型糖尿病是怎么形成的？

从病理上讲，2 型糖尿病的主要成因：一是胰岛素分泌不足；一是胰岛素作用不敏感（也称为胰岛素抵抗）。这种情况一般在肥胖患者或血脂异常患者中比较多见。以胰岛素分泌不足为主的患者也有不同程度的胰岛素抵抗，但相对较轻，他们的特点是胰岛素的量不足，一般体质偏瘦或者正常体重的人多见。还有一种是当糖尿病发展到一定程度，两者的表现均明显，开始胰岛素抵抗比较重，到后来胰岛功能逐渐减退，出现胰岛素分泌减少。

6.什么是胰岛素绝对不足？

一般情况下是指胰岛B 细胞绝对减少，常见于1 型糖尿病（胰岛细胞被破坏或胰岛肿瘤切除）。因此，分泌的胰岛素极少，甚至不分泌，称为胰岛素绝对不足。

7.什么是胰岛素相对不足？

患者血液中具有正常或超常量的胰岛素，但不能发挥正常的生理功能，从而引起糖尿病，如2 型糖尿病，通常称为胰岛素分泌不足。

8.什么是胰岛素抵抗？

胰岛素数量不少，但机体（靶器官）对胰岛素不敏感，也就是说，胰岛素不能起到供给能量、运输和贮存葡萄糖的应有作用，这就叫胰岛素抵抗。其结果是血糖增高，发生糖尿病。

9.糖尿病有哪些症状？

糖尿病主要症状表现为多尿、多饮、多食及体重下降（“三多一少”），餐前低血糖、皮肤瘙痒，易发生皮肤感染，视力下降；以及诸如手足麻木、心慌气短、腹泻便秘、尿潴留（排尿不畅）和勃起功能障碍（阳痿）等糖尿病慢性并发症的表现。

10.糖尿病的诊断标准是什么？

糖尿病的检查手段多种多样，但诊断糖尿病的依据只能是静脉血糖。用血糖仪测出的指端血糖可以作为糖尿病检测的指标，但不能作为诊断依据。

按照世界统一标准，空腹血糖等于或高于7.0mmol／L，或者餐后2 小时血糖等于或高于11.1mmol／L，即可诊断为糖尿病。做口服糖耐量试验，服糖后2小时血糖等于或高于11.1mmol／L，也可诊断为糖尿病。

降糖药物的应用原则

11.什么是糖尿病的药物治疗？

糖尿病的药物治疗包括口服降糖药物治疗和胰岛素治疗。

①口服降糖药物治疗：当2 型糖尿病患者经一段时间的饮食调整和运动疗法后，血糖仍不能很好地控制时，在医生指导下可开始口服降糖药物的治疗。新诊断的2 型糖尿病患者，如血糖值较高，就应开始口服药物治疗。必须注意的是，药物治疗不能代替饮食调节和运动疗法，而只能在饮食调节和运动疗法的基础上进行。

口服降糖药物有很多种，目前最常用的有胰岛素促分泌剂，如磺脲类和苯甲酸类药物；胰岛素增敏剂，如双胍类和噻唑烷二酮类药物，还有α 葡萄糖苷酶抑制药。根据不同的病人、不同的症状，在医生指导下选择服用。需要注意的是，2 型糖尿病是一种慢性疾病，须持之以恒、终身治疗。

②胰岛素治疗：胰岛素是由胰岛B细胞分泌的一种激素，能使机体有效地利用食物所提供的葡萄糖，同时进行输送、运转、贮存而降低血糖。1 型糖尿病患者因胰岛B 细胞被大量破坏、体内胰岛素缺乏，发生糖尿病，须注射胰岛素治疗。2 型糖尿病患者，当口服降糖药物治疗无效，或出现急性并发症，严重慢性并发症、妊娠或合并其他应激情况时，须注射胰岛素。

12.首次确诊的糖尿病患者如何选择口服降糖药物？

没有症状或症状很轻的患者，首次确诊后，不要盲目接受降糖药物治疗，可先进行单纯治疗（饮食调节）1 个月，并配合运动锻炼，尤其是肥胖病人更应减轻体重。

若首次确诊有典型的多尿、多饮及体重减轻的症状，不必先试用单纯饮食治疗，若无酮尿，可立即开始口服磺脲类降糖药物，同时配合饮食控制、运动锻炼。

①非肥胖型2 型糖尿病患者于单纯饮食治疗1 个月后，若空腹血糖仍>11.1mmol／L 者，可开始给予磺脲类药物治疗。若无糖尿病症状，空腹血糖<11.1mmol／L 者，初次剂量格列本脲（优降糖）1.25mg／d，或格列齐特（达美康）40mg／d；若无糖尿病症状，空腹血糖>11.1mmol／L 者，上述剂量加倍。治疗1 周仍控制不满意者，应快速增加剂量；若有典型的糖尿病症状，空腹血糖>13.9mmol／L，应选用降糖作用强的药物且剂量要加大，如格列本脲（优降糖）可用至7.5～15mg／d。

②肥胖型2 型糖尿病患者，经饮食治疗1 个月后，若空腹血糖>11.1mmol／L 者，可开始服用双胍类药物或阿卡波糖（拜糖平）；经治疗2 周，空腹血糖仍>11.1mmol／L 者，则可加服磺脲类药物；若空腹血糖>16.7mmol／L 者，应开始服用磺脲类降糖药物，用药7～10天；若血糖下降不显著，则加服双胍类药物或拜糖平。

13.采用口服降糖药物治疗时应从哪些方面来选择药物？

①根据肥胖或消瘦选择：肥胖患者可选双胍类药物［如二甲双胍（格华止）］、α 葡萄糖苷酶抑制药［如阿卡波糖（拜糖平）］、噻唑烷二酮类药物［如罗格列酮（文迪雅）］。体重正常或消瘦患者可选择刺激胰岛素分泌药，如磺脲类药物优降糖、达美康及苯甲酸类药物诺和龙。注射胰岛素也可以。

②根据血糖水平选择：空腹和餐后血糖都高的患者可选择磺脲类或双胍类药物，餐后高血糖为主者可选择α 葡萄糖酶抑制药（如拜糖平）或苯甲酸类药物（如诺和龙），当空腹葡萄糖≥15mmol／L 时，可先用胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药物。

③根据肝肾功能选择：肝功能不全者应特别注意忌用噻唑烷二酮类药物（文迪雅），其他口服降糖药物也要慎用；肾功能不全者，可选格列喹酮（糖适平）；肝肾功能均不全者用胰岛素治疗。

④根据2 型患者有无合并症选择

a.2 型糖尿病合并肝脏疾病：此时不宜选用经肝脏代谢的药物，如磺脲类、双胍类药物，宜使用α 葡萄糖苷酶抑制药，如阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣），因为此类药物主要在肠道被细菌或消化酶降解，主要经粪便排泄，小部分从尿中排出，因此对肝脏影响较小，中成药糖脉康、参芪降糖颗粒也可使用，如血糖不能下降，则改用胰岛素治疗。

b.2 型糖尿病合并心脑血管病者：此类患者因心脑血管病供血不足，对缺氧和低血糖者耐受性差，宜选短中效、作用温和的、有抗血小板聚集、增加纤维蛋白溶解的药物，如格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）。

c.2 型糖尿病合并肺功能不全或严重呼吸系统疾病者：不宜应用双胍类药物，因能产生乳酸等酸性代谢物而发生酸中毒。

d.糖尿病合并肾病患者：不能选用苯乙双胍（降糖灵），因能产生乳酸，在肾功能不全时不能排出而引起低血糖反应，应该选择格列喹酮（糖适平），因其作用时间短（4～5 小时）经肝脏排泄，对肾脏影响小。