普翠芬，刘 建，张静华

（1.大理学院附属医院，云南大理 671000；2.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

重度子痫前期并发低蛋白血症26例临床分析

普翠芬1，刘 建2，张静华1

（1.大理学院附属医院，云南大理 671000；2.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

目的：探讨重度子痫前期并发低蛋白血症的发病机制及围生儿结局。方法：对重庆医科大学附属第二医院产科2002年1月至2009年4月间重度子痫前期患者61例，根据空腹血浆白蛋白测定将其分为低蛋白血症组26例（A组），非低蛋白血症组35例（B组）。比较两组新生儿的出生体重及围生儿死亡率。结果：低蛋白血症组新生儿体重明显低于非低蛋白血症组，差异有统计学意义（P＜0.002）；且围生儿死亡率以低蛋白血症组为高（P＜0.05）。结论：重度子痫前期并发低蛋白血症病情严重，胎儿易发生胎儿生长受限（F C R），低体重儿，胎死宫内等围生儿不良结局。应尽早确诊，综合治疗，适时终止妊娠是唯一有效的解决办法。

重度子痫前期；低蛋白血症；综合治疗

妊娠高血压疾病重度子痫前期是妊娠期特有的疾病，也是危害母婴健康的一个严重疾病，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。文献报道有10%～15%孕产妇死亡直接与先兆子痫及子痫相关〔1〕。而合并低蛋白血症者，围生期不良结局及围产儿死亡率增加，是目前产科治疗的难点。现就重度子痫前期并发低蛋白血症的发病机制及围生儿结局进行分析，从而更好地指导临床工作。

1 临床资料

1.1 一般资料 2002年1月至2009年4月在重庆医科大学附属第二医院产科住院分娩的6 835例产妇，其中子痫前期309例，重度子痫前期61例。61例中重度子痫前期并发低蛋白血症26例，占43%。年龄20～49岁，孕周26～40+5周，初产妇占55例，经产妇占6例，其中双胎5例。

1.2 方法 重度子痫前期诊断依据乐杰主编的第7版《妇产科学》；低蛋白血症诊断依据陆再英主编的第7版《内科学》：血浆白蛋白低于30 g/L。按以上标准将重度子痫前期患者分为A组与B组，A组为低蛋白血症组26例，B组为非低蛋白血症组35例。

1.3 统计分析 采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理。采用χ2检验或u检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 低蛋白血症组：白球比例倒置，其中1例低至18.2 g/L。尿蛋白（++～++++），24 h尿蛋白2 000~16 000mg。18例有不同程度的谷丙转氨酶升高。7例肾小球及肾小管功能检查均有不同程度受损。不同程度的眼底改变：视网膜小动脉痉挛，严重者动静脉比为1∶3或1∶4，视网膜水肿或出血。26例患者均出现不同程度的腹水，严重者合并胸水。并发症：1例胎盘早剥，1例胎盘梗死，孕妇中度贫血4例，羊水过少1例，羊水过多2例，子痫2例，肾病综合征8例，产后出血2例，胎儿窘迫8例，胎死宫内4例，溶血肝酶升高及血小板减少（HELLP）综合征、心力衰竭1例。

2.2 A组与B组围生儿结局的比较 61例重度子痫前期患者中，5例双胎妊娠，其中低蛋白血症组4例，非低蛋白血症组1例。新生儿共66例，A组30例，B组36例，两组围生儿结局比较，差异有统计学意义（P＜0．01）。A组围生儿死亡率明显高于B组。见表1。

表1 A组与B组围生儿结局比较

2.3 低蛋白血症对新生儿体重的影响 由表2可见两组新生儿出生体重比较，差异有统计学意义（P＜0．01）。低蛋白血症组明显低于非低蛋白血症组。

表2 A组与B组新生儿体重比较

2.4 终止妊娠的时间及方式 非低蛋白血症组：除1例为33+3周并胎儿畸形行引产外，其余孕周均＞34周，故终止妊娠的时间及方式较易把握。低蛋白血症组：发病孕周较早，终止妊娠时孕周＜34周者8例，3例胎死宫内，因病情严重行剖宫取胎术。1例合并胎儿畸形行引产。其他4例新生儿出生后立即气管插管，并给予肺泡表面活性物质，维持有效人工呼吸后转儿童医院继续治疗，1例存活，3例死亡。余18例择期行剖宫产术，胎儿存活。

3 讨论

3.1 重度子痫前期并发低蛋白血症的发病机制重度子痫前期是妊娠期特有的疾病，基本的病理变化是全身小动脉的痉挛，可致全身各脏器受损。其发病机制为：①肝小动脉痉挛，肝细胞混浊肿胀，缺血缺氧，使肝细胞的蛋白合成功能下降；②胃肠血管痉挛使蛋白吸收障碍，加之妊娠期蛋白需要量增加，致营养不良，造成严重的低蛋白血症；③目前多数学者认为妊娠高血压疾病与移植免疫机制相似，滋养细胞抗体与肾脏交叉反应导致免疫复合物沉淀于肾小球毛细血管壁上，通过III型变态反应使肾脏毛细血管受损，基底膜通透性增加，血浆蛋白自肾小球漏出，蛋白大量丢失，致低蛋白血症。当损害以肾小球毛细血管为主时出现肾病综合征称为肾病综合征型妊娠期高血压疾病（NSP）〔2〕是妊娠期高血压疾病的一种特殊类型；④全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白渗漏至组织间隙，可表现为低蛋白血症〔3〕。

3.2 对母子的影响 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，大量液体渗出组织间隙，当白蛋白＜25 g/L，即可出现全身水肿、浆膜腔积液〔4〕。血容量进一步减少，血液浓缩，母体血压进一步攀升，微血栓形成致胎盘梗死、胎盘早剥、HELLP综合征、心力衰竭及肝肾功能衰竭、产后出血、凝血功能障碍等并发症危及母亲生命。Yamamoto T报道先兆子痫病人24 h尿蛋白＞5 g时，围产期死亡率增加〔5〕。杨孜等认为发病孕周是引起胎死宫内的主要原因，发病孕周和终止孕龄是影响分娩结局的主要因素〔6〕。母亲大量蛋白质丢失加之蛋白吸收障碍，胎盘微循环障碍均使胎儿摄取蛋白质等营养物质明显减少，过早影响胎儿生长发育，从而导致胎儿生长受限（FGR），新生儿出生体重降低。

3.3 治疗 解痉、降压、镇静、扩容、利尿、改善微循环，促胎肺成熟治疗。其中扩容、改善微循环为治疗重度子痫前期并发低蛋白血症的重点。补充白蛋白是扩容的理想药物，它既能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，又能改善微循环，降低血液的黏稠度，并减轻水肿，增加尿量。其次低分子右旋糖酐，它不仅可提高血浆胶体渗透压，而且能阻止红细胞及血小板聚集，降低血液黏滞性，从而有效改善肾脏及胎盘的微循环，治疗FGR。但应牢记扩容的禁忌证：心力衰竭、肺水肿、肾功能不全者禁用。适时终止妊娠是避免孕产妇发生不良结局和降低围生儿死亡率的根本有效措施。终止妊娠的时机应根据孕龄、母体及胎儿情况、先兆子痫病情的严重性综合考虑而定〔7〕。对于孕周≥34周，产科医生对终止妊娠的时机较易把握，而对于妊娠＜34周者，特别发病孕周小于31周者，做出何时终止妊娠的决定十分困难。近年来有学者将发病孕周＜34周归为早发型重度子痫前期，文献报道大约有20%的早发型先兆子痫可引起发生出生低体重儿〔8〕。大约有16%的重度子痫前期孕妇可突发严重的并发症〔9〕。由于早发型重度子痫前期发病早，母体病情重，易并发各种并发症，胎儿易发生FGR，胎儿窘迫，胎死宫内，医源性早产，出生低体重儿，是目前产科治疗的难点。近年来文献报道早发型重度子痫前期抗凝治疗可维持胎儿正常的生物物理学状态及增加体重，而且可最大可能地延长孕周≥34周〔10〕。Bujold E等进行meta分析认为在孕早期服用低剂量的阿司匹林是降低先兆子痫及FGR发病率的有效措施〔11〕。以肾损伤为主的妊娠期高血压疾病，可用肾上腺皮质激素强的松治疗，它可抑制免疫反应，稳定细胞膜，减少蛋白尿。近年有文献报道强的松不影响胎儿发育，在妊娠期间胎盘分泌的2型11β-羟基类固醇脱氢酶可通过互变使强的松龙灭活为强的松，从而保护胎儿免受高水平强的松龙的影响。Van Runnard Heimel PJ等对9例早期HELLP孕妇接受强的松龙治疗，每次50 mg，2次/d，在孕27～31周剖宫产终止妊娠的同时抽取母体血及脐带血进行检测，结果显示胎儿平均强的松龙浓度比母体强的松龙浓度低10倍，因此强的松龙也许对胎儿的影响比陪他米松或地塞米松还小〔12〕。早发型重度子痫前期的孕妇在将来的妊娠中再发生先兆子痫的风险性增加〔13〕，更难得到存活的新生儿，因此，在保证母亲安全的前提下，适当延长孕周，提高围产儿的存活率，最大限度地争取把握本次妊娠的期待疗法已成为目前产科医生探索的热点。

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（责任编辑 张 焕）

Clinical A nalysis of 26 C ases of S evere P reeclam psia C om plicated by H ypoproteinaem ia

PU CuiFen1,LIU Jian2,ZHANG Jinghua1
（1.Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China;
2.The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400010,China）

Objective：To analyze the pathogenesis and perinatal fetal outcome of severe preeclampsia complicated by hypoproteinaemia.MethodsSixty one cases of severe preeclampsia complicated bt hypoproteinaemia in the Obstetrical Department of The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University were selected from January 2002 to December April 2009.Birth weight and perinatal mortality rate were investigated in two groups according to plasma-albumin on an empty stomach:hypoproteinemia group 26 cases（A）and non-hypoproteinemia group 35 cases（B）.ResultsNewborn infant weightwere significant lower in hypoproteinemia group compared with non-hypoproteinemia group （P<0.002）.Perinatal mortality rate was higher in hypoproteinemia group than in the non-hypoproteinemia group （P<0.01）.ConclusionThe data from fetal growth restriction，prematurity，low birth weight infant,dead fetus in uterus showed severe preeclampsia complicated by hypoproteinaemia is a serious disease that leads to poor perinatal fetal outcome.Early diagnose,combined therapy and proper termination of pregnancy are effective treatments.

severe preeclampsia;hypoproteinemia;combined therapy

R714.24+5

A

1672-2345（2010）12-0040-03

2010-09-28

2010-11-02

普翠芬，主治医师，主要从事围产医学研究.