赵晓妹,齐 杰,马 锋

冠脉造影是冠心病诊断的重要标准,传统的经股动脉途径冠脉造影术后卧床时间长,局部并发症多79年Campeau[1]首次成功经桡动脉行冠状动脉造影检查和1993年Kiemeneij[2]成功经桡动脉行冠状动脉介入治疗(transradialcoronary interventions,TCI)以来,国内外临床已相继开展经桡动脉冠脉介入诊疗。经桡动脉途径造影具有创伤小,并发症少,住院时间短及术后无体位限制等优点。本研究选取了我院经桡动脉途径和经股动脉途径行冠脉造影和介入治疗的患者384例,现对两种术式手术成功率、手术时间、术后卧床时间及并发症发生率比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年1月—2009年4月因冠心病入院择期行桡动脉介入治疗者共计198例(桡动脉组)7例,女31例,年龄(60.2±12.7)岁。对照组为 2004年1月—2009年4月经股动脉行介入治疗的冠心病患者,共186例,男120例,女66例,年龄(57.4±13.9)岁。

1.2 经桡动脉介入的方法 所有患者术前行Allen试验,选择Allen试验正常者,行PCI者术前阿司匹林300 mg顿服,氯比格雷300 mg顿服。一般选择桡骨茎突近心端1 cm处,也可以选择桡动脉搏动最强处作为穿刺点。用适量1%利多卡因对穿刺点局部麻醉。选桡动脉专用穿刺针,穿刺针进针方向与桡动脉走行一致,以30°～ 45°缓慢进针,当血液喷出时,放入导丝,之后送入5F或6F桡动脉鞘(美国Cordis公司,或日本 TERUMO公司)。鞘内常规予硝酸甘油200μg、肝素3 000 U,插入15 cm泥鳅导丝、5F TERUMO共用冠脉造影导管,或6F指引导管,观察动脉压力及波形,连接三联三通,回吸见回血,行选择性左右冠脉造影及相关介入治疗。

1.3 经股动脉介入的方法 双侧腹股沟常规消毒铺巾,取股横纹下约2 cm、股动脉搏动正下方为穿刺点。导管选用6F JL4、6F JR4,先行左冠脉造影后行右冠脉造影。需行介入治疗者,器械据病变情况选择。

1.4 观察项目 操作成功率、操作时间、术后卧床时间及术后并发症:如出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘,肢体缺血情况,血管迷走反射情况。

1.5 统计学处理 数据用SPSS 11.5软件包进行分析,采用χ2检验。

2 结 果

2.1 手术成功率 桡动脉穿刺冠状动脉造影手术成功率为96.97%(192/198)。6例经桡动脉穿刺或插管失败,其中由于桡动脉痉挛桡动脉穿刺失败2例,4例因肱动脉或锁骨下动脉扭曲致导丝或造影管插入困难,经桡动脉途径操作失败患者改股动脉入路手术成功。186例行股动脉穿刺均获成功,但有4例因右侧髂动脉迂曲改为左侧股动脉,成功率100%。成功率两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。经桡动脉穿刺时间为8.5 min±2.3 min,术后平均卧床时间为2.2 h±1.2 h。经股动脉穿刺时间为3.2 min±1.3 min,术后平均卧床时间为14.2 h±2.4 h,两组比较有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 术中及术后并发症(见表1)

表1 两组介入治疗并发症比较例(%)

3 讨 论

TRI是近年来国际上开展的冠心病介入诊疗新技术。由于桡动脉表浅,易于压迫,附近无重要神经和血管,手掌为桡动脉、尺动脉双重供血,所以TRI的优势即:术后患者无需长时间卧床(24 h)及制动。可完成因髂动脉或腹主动脉严重弯曲而无法完成的冠心病介入治疗。穿刺部位血管并发症少,不宜发生神经血管损伤,不宜发生远端缺血。患者住院时间大大缩短,有利于加快病床周转,减少患者及公共医疗费用负担。术后护理简化,使PCI在门诊患者可行。

但是经桡动脉途径的弊端是桡动脉相对较细,且容易发生痉挛,少数患者还存在肘部动脉及锁骨下动脉弯曲或变异等问题,导致穿刺和置管的难度加大[3]。少数患者由于穿刺和置管不能成功需改由股动脉穿刺完成。因此经桡动脉穿刺者术前需常规做改由股动脉穿刺的准备。经桡动脉穿刺冠状动脉介入治疗术中也会遇到一些难题。本研究中患者术中涉及两种情况:桡动脉痉挛共出现8例。痉挛的预防包括药物和操作两个方面。导丝置入困难,共出现6例。

穿刺血管损伤并发症可以在术中和术后发生。本研究中术中发生血管迷走反射1例,术后拔除动脉血管鞘时发生血管迷走反射4例,治疗后均已纠正。术后穿刺血管前臂张力性血肿3例,假性动脉瘤1例,给予重新压迫止血、加压包扎后均得到改善,血肿也逐渐吸收。术后桡动脉搏动减弱1例。经桡动脉穿刺冠状动脉介入治疗后,有1%～10%的患者发生桡动脉闭塞,其中约40%的患者可在术后一个月内自发再通[4]。桡动脉闭塞的危险因素包括:桡动脉狭窄、动脉鞘大于桡动脉直径、糖尿病。因此,术前Allen试验是十分重要的,术中注意肝素用量及导管操作,术后调整压迫时间及力量,可以减少桡动脉闭塞发生率。洪衡等[5]建议对于术后穿刺第2日无脉或脉弱患者,用间断压迫尺动脉的方法,使桡动脉侧血流加速,增加血流对损伤桡动脉闭塞处的冲击,均使穿刺桡动脉恢复正常脉搏,另外在穿刺时如果患者发生桡动脉痉挛,可以尝试用压迫尺动脉几分钟的方法,常可使微弱的桡动脉搏动再次变清晰。但与经股动脉组相比,经桡动脉组的并发症发生率明显低于股动脉组,说明该方法具有更好的安全性。

经桡动脉穿刺冠状动脉造影的操作与经股动脉者相比,其复杂性在于:常规股动脉途径是经髂动脉、腹主动脉等大动脉直接进入主动脉弓,而桡动脉途径必须从右或左侧锁骨下动脉进入主动脉,到达冠状动脉前会遇到较多弯曲,因此,其学习曲线较长,要积累一定经验才能熟练操作。经桡动脉径路施行诊断性冠状动脉造影不需严格卧床,可作为择期冠状动脉造影首选径路。TRI对术者冠心病介入治疗技术要求较高,术者首先应积累较丰富经股动脉冠心病介入诊疗经验再开展 TRI。

[1]Campeau L.Percutaneous radial antery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16(1):3-7.

[2]Kiemeneij F,Laarman GJ.Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation[J].Cathet Cardiwvasc Diagn,1993,30(4):358.

[3]吴小凡,陈韵岱,吕树铮,等.1.33 mm(4F)造影导管经桡动脉入路行冠状动脉造影的可行性分析[J].中国介入心脏病学杂志,2007,61:73-75.

[4]魏盟.经桡动脉冠状动脉介入治疗[J].海南医学,2002,13(12):46-49.

[5]洪衡,王明生,李明昌,等.经桡动脉穿刺冠状动脉介入操作并发症[J].中国心血管杂志,2008,13(1):57-59.