王洪涛,林 燕

慢性心力衰竭(心衰)是器质性心脏病终末期的表现。随着运动心脏病学的发展,运动康复对于慢性心衰患者是安全有效的[1],适当运动可以改善患者的生命预后7年新版慢性心衰治疗指南中,也将适量运动作为辅助治疗方法之一,与利尿剂列为同等要位。欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下属运动心脏康复和预防分会建议,运动锻炼应作为心脏康复的一部分而应用于所有的稳定心衰患者[2]。心泵功能贮备可以用心脏每分钟能射出的最大血量来表示。在不同的生理情况下,心脏的泵血功能能够发生改变以适应机体代谢的变化[3]。老年慢性心衰患者,在代谢活动增强时,心搏量(CO)不能相应增加,表明他们的心泵功能贮备已经降低。而临床工作已证实应用药物控制纠正心衰的同时,适当进行运动训练,降低心脏的耗氧量,提高工作负荷量、心排血量(SV)及左心射血指数,增加运动耐量,使多数心衰患者的心泵功能得到明显改善,从而改善临床症状,改善生活质量,促使冠心病心力衰竭趋向康复。欧洲心脏病协会最近提出慢性心力衰竭进行运动试验和运动训练的建议值得学习。

1 心功能评估的常用指标

主动脉血流频谱测量参数,峰值流速(Vp)、流速积分(VI),根据公式 SV=A×VI和CO=SV×HR计算 SV和CO[4]。二尖瓣血流频谱测量参数:舒张早期快速充盈峰值流速(E峰),舒张晚期心房收缩期充盈峰值流速(A峰)和舒张晚期与舒张早期峰值流速(A/E)比值。运动强度×运动时间=运动量。运动总量的要求无明显性别差异。实际应用时多采用代谢当量(METS)表达。热量与METS的换算公式:热量=METS×3.5 kg/200。在运动过程中,心率会随着运动量的变化而变化,因此,它也是衡量运动量大小的指标之一。心电图V1导联终末电势(Ptfv1)。

2 运动方案

慢性心衰患者在专科医生指导下,评估整体状况、心功能分级,选择合适运动方式、运动强度,制定个体化运动方案。

2.1 危险分层(见表1)

表1 美国心脏协会(A HA)危险分层标准[5]

2.2 禁忌证 美国运动医学会规定的心脏运动康复禁忌证[5]:不稳定型心绞痛;静息时收缩压＞200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或静息时舒张压＞110 mmHg,应逐个病例评估;体位性血压降低＞20 mm Hg,并伴随症状;严重主动脉狭窄(收缩压峰值梯度＞50 mmHg,且对于中等体型的个体主动脉瓣口面积0.75 cm2);急性全身系统疾病或发热;未控制的房性或室性心律失常;未控制的室性心动过速(＞120/min);失代偿的心力衰竭;Ⅲ度AVB(未安装起搏器);活动期的心包炎或心肌炎;近期栓塞史;血栓性静脉炎;静息时心电图表现ST段移位＞2 mm;未控制的糖尿病;严重的体位改变性、导致禁止运动的问题;其他代谢问题,如:急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足。

2.3 运动种类强度选择 主要有耐力锻炼、弹力锻炼、阻力锻炼。临床实践证明,耐力锻炼中的有氧代谢运动效果最佳。例如慢跑、游泳、快走、打太极拳、骑自行车等。这些全身性大肌肉群运动主要是锻炼与吸氧有关的器官和组织(如心、肺和血管),运动中有力而加快的呼吸,使肺吸入更多的氧气供心脏及心血管利用,从而促进新陈代谢,加速冠状动脉和心肌病变的恢复。可提高心脏的应变力,减少心源性猝死的机会。

老年心衰患者参加有氧代谢运动,科学合理的作法是从小运动量开始,遵循缓慢柔和的原则,逐步增加运动量,运动强度不宜过大。运动训练所规定靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时的心率、最大氧耗量、代谢当量无氧阈和主观劳累计分来计算。即采用运动试验中的最高强度指标,乘以相应的安全系数。靶强度一般为40%～85%最大氧耗量或METS,或60%～80%心率储备,或70%～85%最大心率。确定运动强度的方式主要有,①年龄预计方式:靶心率(/min)=170(180)-年龄(岁)。其中常数170适用于病后恢复时间较短者,或病情有反复,体质较弱者。②心率储备方式:心率储备为最高心率与安静心率的差值,等于年龄预计最高心率或运动试验中的最大心率-安静心率。年龄预计最高心率=220-年龄。靶心率(次/分)=心率储备×(60%～80%)+安静心率。③最大氧耗量或代谢当量方式:取运动试验最大氧耗量或METS的40%～85%作为训练强度。

2.4 注意选择运动时间频率 冠心病患者运动要避开高峰期,将运动时间安排在下午或晚上。一般情况下每天参加运动或运动两次,一次 20 min～30 min,宜在饭后2 h～3 h或饭前1 h时进行。高峰期是指06:00～09:00,该时段为冠心病的高发期,因为经过一夜的睡眠,既没喝水又没活动,血液在血管里变的浓稠,血流速度过于缓慢,容易加重血栓的形成。研究表明高峰期人的交感神经活性较高(交感神经兴奋意味着心率会加快,血压会增高),从而引起心肌细胞活动的不稳定,容易出现心律失常。

2.5 运动经方 起始阶段,在达到1 min的运动持续时间以前,强度应保持在低水平,运动时间与频率应根据症状和临床状态而增加。在进步阶段,逐渐增加运动的强度是主要目标;将每一节延长20 min是次要目标。当患者能够在感知用力等级下降的情况下完成给定的运动强度时,或者设想运动耐量与基线相比有所改善时,建议再根据运动试验调整训练强度。通常运动训练的进度应该以下列次序进行,持续时间、频率、强度。运动计划的维持阶段通常开始于训练的前6个月。继续进行个体化训练能使临床稳定的患者维持运动耐量,延缓肌肉废用和有氧代谢能力的丧失。一个为期3周的居住性训练计划的效果在3周的限制活动后消失,表明需要将长期的训练计划贯彻到慢性心力衰竭的治疗中去[6]。

2.6 运动后的观察 通过适量的运动或活动,患者心情舒畅,感到精力较前充沛,夜间睡眠好,无其他不时症状,说明运动量适度。若出现不适症状或睡眠差,表示运动或活动量大,需要减少或调整。

3 远期临床益处评估

促使心脏的小血管扩大、延长、增多,扩张冠状动脉,促进侧支循环的形成,改善心肌供血,提高SV和CO,增加心脏泵血功能和心肌纤维的营养,改善血流动力学状态,增强心脏储备力。

保持大脑皮质和血管舒缩中枢的正常功能调节,自主神经和交感神经的平衡,有利于血压、血糖调节。消耗身体过多热量,是减肥的重要措施,减少致死率。

通过周围机制作用,提高内皮舒张功能,增加细胞氧化酶活性,激活神经内分泌功能,增强骨骼肌功能[7]。降低总胆固醇和低密度脂蛋白,增加高密度脂蛋白,防治动脉粥样硬化的形成及其继发的冠心病如心肌梗死的发生。改善运动耐量,有利于好的情绪和生活乐趣,提高生活质量;减轻压力,舒缓紧张情绪,防止诱发心力衰竭 。

4 结 语

老年心力衰竭患者收缩功能和舒张功能障碍两者大多同时存在,适当的运动锻炼可提高心力储备,但老年心力衰竭患者参加运动锻炼要慎重,应避免过度的、超限的剧烈运动,以免发生收缩和舒张功能衰竭[8]。经过传统治疗同时兼具合理的运动治疗后,记录治疗前后的心肌泵功能指标进行对比,量化了纽约心功能分级的患者最佳运动量。运动治疗兼具了简单易行、临床意义独特、医疗费用低等优点,必将成为今后治疗老年冠心病心衰的必要诊疗手段和发展趋势。

[1]Lee AP,Ice R,Blessey R,et al.Long term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function[J].Circula Tion,1979,60(7):1519-1526.

[2]Corra U,Giannuzzi P,Bjomstad H,et al.Executive summary of the position papei of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise physiology of the European Society of Cardiology(ESC):Core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2005,12(4):321-325.

[3]任艳琴,李学文,郭任维,等.急性心肌梗死患者早期心率变异与心功能的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(9):1027-1028.

[4]王洪涛.老年心脏病人最佳运动耐量的临床研究[J].中国现代药物应用,2009,3(6):105-107.

[5]沈玉芹.慢性心力衰竭的有氧运动康复[J].国际心血管杂志,2008,35(1):171-176.

[6]刘杰.欧洲心脏病协会慢性心力衰竭运动试验和运动训练建议简介[J].中国医药导刊,2002,4:19.

[7]Fletcher GF,Balady GJ,Amsterdam EA,et al.Exercise standard for testing and training-a statement for healthcare professionals form the American Heart Association[J].Circulation,2001,104(14):1694-1740.

[8]欧阳福珍.多普勒超声心动图运动负荷试验对老年冠心病患者左心室储备功能的评价[J].中国医学影像技术,2000,16:1.