钱 源，鲁保龙，宋福莲

（云南省昭通市第一人民医院呼吸内科，云南昭通 657000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以不完全可逆并呈进行性发展的气流受限为特征的疾病，反复急性发作（AE）是引起COPD发展的重要因素，亦是COPD成为当前病死率居高不下以及影响患者生活质量的一个重要原因。因此，如何控制COPD的AE发作，成为呼吸科医师面临的现实问题。联合吸入糖皮质激素（ICS）和长效β2-受体激动剂（LABA）治疗COPD的价值已有报道，本文中笔者使用沙美特罗替卡松气雾剂治疗AECOPD，现将治疗情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年3月在我科住院治疗的AECOPD患者共187例，所有病例均符合COPD诊断标准，且有AE发作，即在原COPD基础上出现呼吸困难，咳嗽和（或）痰出现了超过日常基础状态的变化，需要对治疗调整的[1]。治疗组64例，其中，男 44例，女 20例；年龄 49～92岁，平均（68.5±4.2）岁。对照 1组60例，其中，男43例，女17例；年龄51～93岁，平均（67.9±3.9）岁。 对照 2 组 63例，其中，男 41例，女 22例；年龄48～92岁，平均（68.7±4.3）岁。各组肺功能情况见表1。从表1可知，三组肺功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 治疗前各组患者肺功能基础情况（±s）Tab.1 The lung function of eachgroup before treatment(±s)

表1 治疗前各组患者肺功能基础情况（±s）Tab.1 The lung function of eachgroup before treatment(±s)

组别 FEV1（L） FEV1/FVC治疗组对照1组对照2组1.57±0.61 1.58±0.53 1.57±0.64 0.65±0.09 0.64±0.11 0.65±0.10 FEV1占预计值比0.36±0.14 0.38±0.12 0.37±0.11

1.2 方法

两组患者均给予常规抗感染、止咳、化痰及对症支持治疗外，治疗组给予舒利迭每次1吸（含50 μg沙美特和500 μg丙酸氟罗替卡松），每日2次；对照1组给辅舒酮气雾剂每次2吸（含丙酸氟替卡松250 μg），每日2次；对照2组给硫酸沙丁胺醇每次2锨（每锨含硫酸沙丁胺醇100μg）吸入，每天4次。比较三组在治疗不同时期FEV1、FEV1/FVC、FEV1占预计值比及临床症状改善情况。

1.3 统计学方法

2 结果

见表2～4。

表2 治疗后24 h各组患者肺功能基础情况（±s）Tab.2 The lung function of eachgroup 24 hours after treatment(±s)

表2 治疗后24 h各组患者肺功能基础情况（±s）Tab.2 The lung function of eachgroup 24 hours after treatment(±s)

与治疗组比较，ΔP＜0.01

组别 FEV1（L） FEV1/FVC治疗组对照1组对照2组1.85±0.33 1.61±0.42Δ 1.86±0.28 0.72±0.10 0.65±0.11Δ 0.71±0.08 FEV1占预计值比0.56±0.10 0.39±0.16Δ 0.57±0.14

表3 治疗后1周各组患者肺功能基础情况（±s）Tab.3 The lung function of eachgroup one-week after treatment(±s)

表3 治疗后1周各组患者肺功能基础情况（±s）Tab.3 The lung function of eachgroup one-week after treatment(±s)

与治疗组比较，ΔP＜0.01

组别 FEV1（L） FEV1/FVC治疗组对照1组对照2组1.92±0.36 1.80±0.41Δ 1.70±0.38Δ 0.79±0.08 0.72±0.12Δ 0.71±0.11Δ FEV1占预计值比0.72±0.09 0.69±0.13Δ 0.68±0.10Δ

表4 治疗后4周各组患者肺功能基础情况（±s）Tab.4 The lung function of eachgroup four-week after treatment(±s)

表4 治疗后4周各组患者肺功能基础情况（±s）Tab.4 The lung function of eachgroup four-week after treatment(±s)

与治疗组比较，ΔP＜0.01

组别 FEV1（L） FEV1/FVC治疗组对照1组对照2组1.98±0.43 1.79±0.45Δ 1.65±0.39Δ 0.81±0.06 0.75±0.10Δ 0.68±0.08Δ FEV1占预计值比0.79±0.10 0.70±0.08Δ 0.59±0.09Δ

从表1可看出，三组在治疗前FEV1、FEV1/FVC及 FEV1占预计值比差异无统计学意义。从表2、3、4可看出，使用舒利迭组在治疗后24 h患者肺功能即有明显改善，随着使用时间的延长，肺功能逐渐稳定提高；使用辅舒酮组在治疗后1周肺功能亦有改善，但其起效时间缓慢，不能及时减轻患者痛苦，且其最终肺功能改善亦不如舒利迭组；使用硫酸沙丁胺醇组在治疗后24 h肺功能即有明显改善，但随着使用时间的延长，肺功能较最初使用时反而下降。

3 讨论

COPD的病理特点是中央气道、外周气道和肺实质慢性炎症、破坏和肺动脉压力增高，这些异常的功能改变使呼出气流受限，继而过度充气以及气体交换障碍，反复AE发作是加速、加重上述进程的重要因素[2]。有文献报道，吸入型糖皮质激素（ICS）与吸入型长效β2-受体激动剂（LABA）合用治疗COPD有协同作用，疗效有显著提高[3]。COPD患者气道、肺组织、肺血管中均存在慢性炎症反应，ICS主要作用是调剂炎症细胞。动物实验提示吸入ICS可能通过下调ICM-1的表达，减轻气道炎症[4]，而β2-受体激动剂除具有激动β2-受体、稳定细胞膜电位、舒张支气管平滑肌、缓解气道紧张和痉挛的作用外，还可抑制炎症介质释放、增强纤毛运动等作用。LABA的作用特点为持续时间长、肺外作用小、耐受性好，吸入型LABA直接作用于靶器官，起效快、副作用小，仅需使用较小剂量就能达到治疗效果，是目前公认治疗COPD患者AE发作的首选药物。由此可见，吸入型ICS与吸入型LABA治疗COPD分别作用于不同环节和不同机制，具有互补作用。ICS可结合并激活cAMP反应元件结合蛋白，增加β2-受体的基因转录，上调细胞表面β2-受体的数量，减少β2-受体的脱敏和耐受，从而增加平滑肌对β2-受体激动剂的敏感性，降低β2-受体的减敏现象。LABA与受体结合后通过细胞内一系列生化反应，可预激活体内无活性的糖皮质激素受体，增加其对激素的敏感性，减少激素的用量，增强其抗炎效应[5]。Calverley等[6]进行了一个25个国家的多中心的随机双盲对照试验，亦得出结论：联合沙美特/罗替卡松干粉吸入剂吸入治疗COPD患者在提高患者肺功能和改善生活质量方面优于单一使用沙美特或罗替卡松。

在COPD的诊断治疗中，肺功能检查是判断呼吸性气流受限严重程度最准确、最经济有效的方法。FEV1/FVC是COPD诊断治疗中判断肺功能的一项敏感指标，可检出轻度的气流受限，FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，其变异性小，易于操作。笔者在AECOPD治疗中通过分组临床实验，并对比三组在治疗前、治疗后24 h、治疗后1周及治疗后4周的肺功能情况，结果发现使用辅舒酮组最终虽能使患者肺功能得到一定改善，但因起效慢，患者不能及时减轻痛苦；使用硫酸沙丁胺醇组虽能迅速起效，但随着使用时间的延长，出现减敏现象，肺功能可再度下降；使用沙美特罗替卡松组在治疗初期即可改善患者肺功能，随着使用时间的延长，肺功能还能进一步稳定，患者生活质量亦明显改善。从理论和实践来看，沙美特罗替卡松粉剂吸入治疗AECOPD是一种有效的临床手段，值得进一步使用、探讨。

[1]Sethi S.Pathogenesis and treatment of acute of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonarydisease[J].Semin Respir Crit Care Med,2005,26(2):192-203.

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[3]杨文杰,陶家驹,陈宝元.联合吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂在慢性阻塞性肺疾病中的应用价值[J].国际呼吸杂志,2006,26(3):192-195.

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[5]Eickelberg O,Roth M,Lorx R,et al.Ligand-independent activation of theglucocorticoid receptor by beta 2-adrenergic receptor antagonists in primary human lung fibroblasts and vascular smooth muscle cells[J].J Biol Mol Chem,1999,274(2):1005-1010.

[6]Calverley P,Pauwels R,Vestbo J,et al.Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonarydisease:a randomised controlled trial[J].Lancet,2003,361(9356):449-456.