吴宏赟 ，胡志强 ，吕 娟

（1.山东中医药大学附属医院神经内科，山东济南 250011；2.威海市中医院心脑内科，山东威海 264200）

慢性紧张型头痛 （chronic tension-type headache，CTTH）是指紧张型头痛中发作频率为每月≥15d的亚型[1]。CTTH发作频繁，严重影响患者学习效率、工作能力和生活质量，是临床治疗的重点和难点。本病符合中医“深而远者，名曰头风……头风作止不常，愈后触感复发”的特点，属于中医“头风病”范畴。目前西医多采用抗抑郁药治疗，许多患者难以接受或难以坚持服药。笔者采用析因设计优化CTTH风痰候、风瘀候、风火候和气血亏虚候的治疗方案，本文报道CTTH风痰候综合治疗方案在经济卫生学方面的优势。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

西医诊断符合《国际头痛疾病分类》第2版（ICHD-Ⅱ）[1]慢性紧张型头痛诊断标准；中医诊断符合《头风诊断与疗效评定标准》[2]风痰候诊断标准；年龄18～65岁的知情同意者。

1.2 排除标准

①妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者，不能接受针刺治疗者；②高血压病、肿瘤、滥用药物等各种原因所致继发性头痛；③合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。

1.3 剔除标准

①违背纳入和（或）排除标准而入选者；②纳入后未按规定服药者；③资料不全者。剔除病例数据保留，不做疗效统评分析，但至少接受一次治疗，至少有一次安全记录，可参加不良反应分析。

1.4 脱落标准

①用药依从性差，使用禁用药物，自行换药或加药；②自然失访；③发生严重不良反应或并发症等；④患有其他夹杂症，医师令其退出。记录脱落原因，对因不良事件而终止试验的病例纳入不良反应分析；疗效差而脱落进行疗效统评分析。

1.5 治疗方案

入选病例均来源于2009年1～12月山东中医药大学附属医院神经内科及针灸科门诊。采用析因设计，将80例观察病例按随机数字表完全随机分为四组，每组样本量20例。①一般治疗组：一般治疗；②针刺组：一般治疗加用针刺治疗；③中药组：一般治疗加用中药治疗；④针刺中药组：一般治疗加用针刺治疗和中药治疗。

1.5.1 一般治疗方案 ①对患者进行疾病相关知识的教育，帮助他们树立科学的疾病观念，改变将身体不适单纯归因于躯体疾病的态度。具体包括：病因、发病机制、诱发因素、临床表现、治疗方案及预后、预防与调摄。②心理疏导，与患者建立信任关系，了解他们的生活、工作、训练及家庭情况，了解他们的人格特征并发现触发头痛的心理社会因素，帮助患者改变他们的完美标准、降低对环境的要求、改变他们对待生活事件的观点，有效地表达愤怒等情绪，培养适度的自我觉察，从而降低应激水平及调整不良的应对机制。③放松训练，自我松弛如睡眠、散步、静坐、深呼吸运动等，达到放松肌肉的目的；缓慢耸肩、小幅度颈部环周运动，放松颈肩部肌肉。每次5～10 min，每日3～5次，以舒适为度。

1.5.2 针刺治疗方案 取穴：百会、正营、神庭、太阳、合谷、三阴交、太冲，得气后每穴均行小幅度平补平泻捻转手法10 s，每10分钟行针一次，行针方法均同前，留针30 min，每日针刺1次，连续治疗6d为1个疗程，疗程间隔1d，连续治疗4个疗程。

1.5.3 中药治疗方案 柔筋方（白芍40g、炙甘草10g、木瓜15g、天麻 12g、卷柏 10g、羌活 10g）配合疏风化痰方（白芷10g、细辛 3g、半夏 9g、白术 12g、泽泻 15g）。 水煎服，1剂/d。

四组治疗时限均为28d。实验期间停用其他治疗CTTH的中西药物，避免诱发因素。所有药物由山东中医药大学附属医院药剂科统一采购，药方统一制订、发放。

1.6 观察指标

1.6.1 效果评价指标 按照 《头风诊断与疗效评定标准》[2]规定的方法计算治疗前后头痛指数。

1.6.2 经济学指标 包括治疗成本和就诊的误工费。前者按照课题实施时山东中医药大学附属医院收费标准，中药每剂13.8元，针刺每次40元；后者据山东省公布的数据，2009年山东省职工平均工资为25 289元，计算日工资。

1.6.3 卫生经济学指标 采用成本-效果分析（CEA）比较几种治疗方法的投入和产出比，从而比较哪种方法更划算，并将治疗费用下降20%，疗效上升10%，对重新计算的成本和效果进行敏感度分析。

1.7 疗效判定标准

参考《头风诊断与疗效评定标准》[2]，计算疗效百分数。基本恢复：疗效百分数为90%～100%；显效：疗效百分数为55%～89%；有效：疗效百分数为20%～54%；无效：疗效百分数为20%以下。

1.8 统计学方法

采用SPSS 16.0软件统评分析数据。等级资料采用秩和检验。P为双侧检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 一般资料

一般治疗组中，男 5例，女 15例，年龄（37.45±13.14）岁，病程（4.57±3.61）年，基线头痛指数（15.75±3.82）；针刺组中，男 6例，女 14例，年龄（36.85±12.34）岁，病程（4.74±3.37）年，基线头痛指数（15.85±3.33）；中药组中，男6例，女 14例，年龄（35.50±12.83）岁，病程（5.14±3.65）年，基线头痛指数（15.80±3.04）；针药组中，男 5例，女 15例，年龄 （36.10±12.58）岁，病 程 （5.28±3.64）年 ，基 线 头 痛 指 数（15.80±3.32）。经统计学分析，四组一般资料具有可比性（P＞0.05）。

2.2 四组临床疗效比较

四组有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），以综合治疗方案最佳，针刺和中药分别单独应用次之，一般治疗措施疗效最差。见表1。

表1 四组临床疗效比较（例）Tab.1 Comparison of therapeutic effect of fourgroups(case)

2.3 四组成本-效果分析

一般治疗组每取得1%的有效率所需成本最少，与中药组相近，针刺中药组所需成本最多，略高于针刺组；与一般治疗组相比，每多增加1%的有效率所需费用以针刺组最多，针刺中药组次之，中药组最少。具体见表2。

2.4 四组成本-效果分析的敏感度分析

调整治疗费用和疗效后进行敏感度分析的结果，与改变参数前的结果基本一致，表明成本-效果分析的结果是稳定可靠的。见表3。

表2 四组成本-效果分析Tab.2 Analysis of cost-effectiveness

表3 四组成本-效果分析的敏感度分析Tab.3 Sensitive of analysis of cost-effectiveness

3 讨论

2009年国内头痛流行病调查结果显示，18～65岁人口中，原发性头痛年患病率为23.8%，其中紧张型头痛为10.77%，初步估计因原发性头痛诊疗每年花费1 214亿元人民币，每人每年花费1 098.08元，紧张型头痛花费占其中相当大的比例。中医治疗紧张型头痛效果显著[3-5]，远期疗效仍然满意[6]，但少有进行卫生经济学评价者。因此，评价某种CTTH治疗方法时，进行卫生经济学评价是必要的。

卫生经济学评价是从经济学的角度对方案进行评价的一种方法，卫生经济学评价方法大致可以分为4种：成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析和成本最小化分析[7]。成本-效果分析是对各个方案实施结果直接进行比较分析和评价的一种方法，它被广泛应用于卫生工作各个领域的评价和决策中。成本-效果分析最适于帮助临床医生以最低的消费获得最佳的疗效，促进临床合理用药[8]。成本效果最佳的治疗方案，不必是实现特定治疗目标最小的费用，成本效果需要的不是简单的降低成本，而是费用最合理，最重要的是使药品得到合理使用，把“合理”和“经济”融为一体，即使费用增加也可证明是合理的[9]。成本包括直接成本、间接成本和隐形成本，具体项目繁多，缺乏公认统一的计算方法，本研究仅计算治疗费用和误工费用。敏感度分析可确定卫生经济学评价过程中各种不确定性对研究结果的影响程度[10]，是药物经济学研究中不可缺少的一部分，本文采用单因素敏感度分析。

研究结果提示，①一般治疗组有效率较其他三组明显较差，不足以满足人们对健康的期望和要求，但仍有45%的有效率，提示在人群中普及健康教育的重要性，且每取得1%的有效率所需成本最低，如果不参与研究则此种治疗不需要成本，在节省卫生资源，减少卫生开支方面优势明显，对于无法就医的患者来说，不失为一种简便易行的治疗措施。②针刺组每取得和增加1%的有效率所需成本相对较高，略低于针刺中药组，但针刺简便易行，起效快，止痛效果较好，能迅速缓解症状，提高患者的依从性，有助于增强患者的信心，进行下一步治疗。本研究中发现，治疗过程中部分患者头痛明显缓解，与既往研究结果相同[11-12]，仅为止痛无需全程治疗，在临床实践中，可根据患者情况灵活选择疗程，从而降低成本。③中药汤剂存在煎煮携带不便、口感差等缺点，但可以通过制作免煎颗粒剂弥补，并且研究结果显示，每取得1%有效率所需成本，每多提高1%有效率需增加的费用均为中药组最低，提示中药是一种价廉、有效的治疗方法，进一步提高疗效花费最少，有利于获取更高的有效率。④针刺中药组花费最高，与针刺组基本相当，但是针刺中药方案起效更快，能有更高的有效率，而且在改善患者情绪、提高生活质量方面优势明显，在经济条件允许的情况下，少量的增加投入能获得更多的收益，改善患者生活质量，减轻社会负担，创造社会财富。

综上所述，针刺中药合用的治疗方案更符合卫生经济学评价的要求，能通过合理地配置、利用卫生资源，使有限的卫生资源发挥最大的经济和社会效益，最终让更广大的人群受益，为治疗CTTH风痰候的最佳中医综合治疗方案，适合在基层医院大规模推广、应用。

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