张晓伟，常卫东，降凡婧

（徐州市第一人民医院药剂科，江苏徐州 221002）

目前不合理用药已成为不可忽视的严重问题，为了安全、有效、合理地使用药物，避免药物治疗差错及药源性疾病的损害，笔者采用回顾性分析的方法，对我院2008～2009年的处方中存在的不合理用药问题进行分析、总结，现报道如下：

1 资料与方法

在2008～2009年我院门诊西药处方中，每月抽取某一工作日一个组的全部处方，共10 281张，处方样本覆盖了全院各临床科室，具有一定的代表性。以《处方管理办法》、药品说明书、《药物治疗学》等为依据，对处方中存在的不合理用药问题进行分析评价。

2 结果

所抽查的10 281处方中，不合理用药处方为532张，占所查处方的5.2%。其中诊断项存在的问题为152张，占1.5%；药物应用不合理为380张，占3.7%。具体见表1、2。

表1 临床诊断项不合格处方

3 讨论

3.1 诊断项存在的主要问题

《处方管理办法》第五章第三十七条规定：药师调剂处方时必须做到四查十对，其中内容之一为查用药合理性，对临床诊断。可见规范的临床诊断是药师判断合理用药的基础。所以诊断项出现了问题，如诊断与用药不符、诊断不明确就无从谈合理用药。

表2 药物使用不合理处方统计

3.1.1 无意义诊断 无意义诊断处方28张，调查中常见的为炎症、感染、术后、外伤等。一个完整的疾病诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期[1]等。不完整的诊断药师是无法据此审核处方的。如临床诊断为炎症，解剖部位不清，药物应用各异。中耳炎、胃炎、阴道炎的致病菌是完全不同的。假如感染为呼吸道感染，可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道感染常见病原体为病毒，主要是对症治疗；而下呼吸道感染多为细菌引起，有研究者统计发现下呼吸道感染病原菌革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为主；革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主[2]，药物治疗以抗菌药物应用为主。

3.1.2 诊断与用药不符 31张处方诊断与用药不符，诊断为复合外伤，用药为开塞露；诊断为卵巢癌，用药为普通胰岛素，与临床医生沟通后可知第一位患者原患疾病为复合外伤，因便秘就诊，故开具开塞露；第二位患者原患疾病为卵巢癌合并糖尿病，故开具普通胰岛素。还有1例诊断为甲亢，用益血生胶囊，是因为甲亢患者服用治疗药物丙基硫氧嘧啶后产生白细胞减少症和粒细胞缺乏症，因而口服益血生胶囊对抗其不良反应。由我院处方分析结果可知，大多数情况下诊断与用药不符都是有原因的，建议医生在开药时不要用原患疾病的诊断，而应用开具药品相关的诊断。

3.1.3 诊断不明确 我院眼科为江苏省重点专科，患者较多，调查中发现有57张处方诊断不明确，眼科占40张。有25例诊断为屈光不正或双眼近视的患者，均使用洛美沙星眼水、左氧氟沙星眼水等抗菌滴眼液，实际上这些患者是因为准分子激光角膜切削术（近视矫正术）后预防感染。8张处方诊断为白内障，本应用吡诺克辛钠滴眼液（白内停）或苄达赖氨酸滴眼液（莎普爱思），然而处方上却用喹诺酮类滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液、强的松片等药物，分析可知也应诊断为白内障术后。疾病的诊断应明确提出致病原因，病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义[1]，病因不明会给治疗带来困难，有些甚至会贻误治疗。如诊断阴道炎，而未写明是霉菌性还是细菌性。霉菌性阴道炎是由白色念珠菌感染所致，用碱性溶液碳酸氢钠或肥皂水冲洗外阴及阴道，改变阴道酸碱度，不利于霉菌生长。细菌性阴道炎是由阴道加特纳菌和一些压氧菌的混合感染所致，酸性溶液冲洗阴道有助于治疗。

3.2 药物使用存在的问题

3.2.1 开具药品剂量错误 有3张处方均诊断为高血压，用药分别为肠溶阿司匹林片0.25×100片（应为25 mg×100片），氨氯地平片0.5×14片（应为 5 mg×14片）；贝那普利片 50 mg×14片（应为10 mg×14片），错误剂量为药品规格的数倍甚至百倍。这些处方均为手术室医生所开，对药品规格、剂量不熟又图省事不查询，遇到患者需要就凭印象随便开具，毫无责任感。

3.2.2 用法用量错误 最多见的是青霉素类、头孢类注射剂均每日1次给药，达不到治疗效果。如诊断为膀胱炎，用5%葡萄糖溶液150 ml+头孢西丁钠4.0 mg，每日1次静脉滴注。头孢西丁钠（噻吩甲氧头孢菌素）是一种头霉素类抗生素，结构类似头孢菌素，作用与第2代头孢菌素相似，但其抗厌氧菌效果优于第2代头孢菌素[3]。头霉素类抗生素属于β-内酰胺类抗菌药物，其杀菌活性为时间依赖性，即在体内的杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，通常药物浓度达到对细菌MIC的4～5倍时，杀菌速率达饱和状态[4]，头孢西丁说明书所示：成人常用量为1～2 g/次，每6～8小时1次。单次超剂量使用头孢西丁会对机体产生毒性。有专家指出，头孢菌素发生过敏性间质性肾炎几率较青霉素类低，但部分头孢菌素对肾小管存在直接毒性，与用药剂量大小及用药时间有关[5]。其他情况如诊断为过敏性鼻炎，用西替利嗪10 mg，每日3次，每次1片；诊断为高血压，用缬沙坦80 mg，每日3次，每次1片；诊断为糖尿病，用格列美脲2 mg，每日3次，每次1片。实际上这3种药常规均应每日1次给药。

3.2.3 重复用药 重复用药表现最突出的是大环内酯类药物联用或大环内酯类与抗菌谱相同的青霉素类、头孢类联用，共48张处方，如克拉霉素缓释片+罗红霉素分散片；克拉霉素缓释片+头孢氨苄缓释片；注射液阿奇霉素+罗红霉素分散片。其次是骨科及皮肤科用药。20张处方诊断为膝关节炎、滑囊炎、颈椎病等均用两联非甾体抗炎药（NSAIDs），如复方氯唑沙宗片+双氯芬酸钠片、复方氯唑沙宗片+萘普生缓释胶囊等。NSAIDs的不良反应主要表现在消化道、肾脏及肝脏损害，预防其不良反应的措施之一是不要同时使用两种或更多种NSAIDs[6]。皮肤科诊断为湿疹、荨麻疹等开具药品西替利嗪片+咪唑斯汀缓释片、西替利嗪片+赛庚啶片、西替利嗪片+氯雷他定片。对于中度以上的皮肤病常需要几种抗组胺药物联合使用[7]，调查中发现两联抗组胺药共用普遍存在，分析认为是一种利益的驱使。

3.2.4 无指征用药 抗菌药物使用过程中存在诸多不合理因素，无指征用药是其原因之一。如皮肤科9张处方诊断为水痘，用5%葡萄糖+病毒唑+头孢曲松钠静滴及罗红霉素分散片口服；诊断为带状疱疹，用5%葡萄糖+阿昔洛韦及5%葡萄糖+头孢曲松钠静滴。水痘及带状疱疹均为带状疱疹病毒感染所致，无须使用抗菌药物预防感染，如疱疹破溃后继发皮肤感染，应在诊断中说明。在皮肤感染的致病菌中，革兰阳性菌一直占主要部分，而头孢曲松钠对革兰阴性杆菌抗菌效果好，且轻度感染一般外用或口服抗菌药物足以控制病情。无指征使用抗菌药物，除了增加患者经济负担，还会导致细菌耐药。

3.2.5 药理性拮抗 药物联合应用，会增强药效也会减弱药效，有些甚至可能产生毒副作用。如诊断为消化不良，用多潘立酮片（10 mg/片），每日3次，每次2片及阿奇霉素分散片（0.25 g/片），每日1次，每次2片。多潘立酮主要经CYP3A4酶代谢，而大环内酯类抗生素为CYP3A4酶抑制剂，两药合用会导致多潘立酮的血药浓度增加。本处方多潘立酮片已超量使用，再加上阿奇霉素的酶抑制作用，使得多潘立酮在体内蓄积，产生药品不良反应。另如诊断为皮疹，用咪唑斯汀缓释片+罗红霉素分散片，咪唑斯汀说明书明确告知，与大环内酯类抗生素合用可使本品血浆浓度有一定程度的升高，两药同用有禁忌证。

3.2.6 选择药物不正确 诊断为丹毒，用硫酸奈替米星氯化钠注射液静滴。丹毒是由溶血性链球菌从皮肤黏膜的微小损伤处侵犯皮内淋巴管所致的炎症，青霉素对溶血性链球菌比较敏感，故常规使用大剂量青霉素较为有效[8-10]，而奈替米星为一半合成的氨基糖苷类广谱抗生素，主要针对革兰阴性杆菌属和少数革兰阳性菌，多数链球菌对氨基糖苷类药物耐药。诊断为上呼吸道感染，用更昔洛韦注射液静滴。上呼吸道感染主要由病毒引起，常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒，而更昔洛韦对巨细胞病毒和单纯疱疹病毒所致的感染有效，仅用于预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病和治疗免疫功能缺陷患者（包括艾滋病患者）发生的巨细胞病毒性视网膜炎。

我院门诊西药处方中还存在许多不合理用药现象，临床医生在研究疾病诊疗的同时也应兼顾药学知识的积累。应该重视药物的药理作用、临床用途、相互作用及不良反应，尽量避免不合理用药。药师应加强对处方的审核，存在不适宜用药时及时与医生联系，定期分析、点评处方，并将结果反馈给临床，提高医务工作者用药安全意识，确保患者用药安全、有效、合理。

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