冷思宏 张冬梅 罗琼佳

臭氧治疗腰椎间盘突出症(LDH)是近年来开展的一项新的微创介入治疗技术。单纯椎间盘内注射虽然临床中长期效果明显，但治疗后起效较慢，6个月效果最佳［1，2］。腰大肌间沟神经阻滞是通过把得宝松复合液注入腰大肌间沟内，药物到达病变周围，改善其炎性环境，起到止痛、消炎作用［3］。本文应用椎间盘内臭氧注射联合腰大肌间沟阻滞治疗LDH，并与单纯臭氧治疗进行比较研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2009年10月收治的LDH患者68例，全部患者术前经CT或MRI检查证实为腰椎间盘突出或膨出，且与临床症状、体征一致。排除骨性椎管狭窄、Ⅱ°椎体滑脱、较大突出物钙化、髓核脱入椎管内等改变。并以治疗先后顺序随机表入组。分别进入观察组或对照组，每组各34例。男45例，女23例，年龄最小21岁，最大64岁，平均40.5岁;病程最短3个月，最长10年。观察组中，单纯L4～5间盘突出13例，单纯L5～S1间盘突出12例，L4～5间盘突出合并L5～S1间盘突出者9例;对照组中，单纯L4～5间盘突出16例，单纯L5～S1间盘突出11例，L4～5间盘突出合并L5～S1间盘突出者7例。两组患者在性别、年龄、病程及椎间盘突出分布之间无显著性差异。

1.2 材料与方法

1.2.1 器材 ①臭氧发生器:德国赫尔曼公司，MEDOZON型，以医用纯氧为原料。②GE公司生产NC100型C形臂X线机;③多功能监护仪中国迈瑞医疗器械公司，MEC-1000型;④国产的21 g穿刺针;⑤得宝松(比利时先灵葆雅制药厂)。

1.2.2 操作方法 患者取腹下垫枕俯卧位，C型臂X线机定位病变椎间盘，常规消毒铺单，2%利多卡因局麻。取患病椎间盘患侧旁开6～8 cm，与皮肤呈45°，经安全三角入路(L5/S1经小关节内侧缘入路)穿刺进针至椎间盘，正位透视下针尖位于椎间盘中央或小关节内侧缘，侧位透视下，针尖位于椎间盘中后1/3交界处。两组椎间盘内注射臭氧浓度为60μg/ml，一般10～15 ml。观察组另在正位透视引导下腰大肌间沟阻滞定位。在患侧第4腰椎横突尖下缘或第5腰椎横突尖上缘作为穿刺点，在相应体表处作好标记。用腰穿针垂直刺入，直抵横突尖，然后稍退针，将针干向下或向上倾斜，使针尖滑过横突下缘或横突上缘0.5～1.0 cm。当有明显落空感时，表示针尖已进入腰大肌间隙。实行抽吸试验，确认未误入血管或其他组织，抗阻试验阴性。首先注入2%利多卡因2 ml，观察5 min后，排除误入椎管内或血管内。缓慢注入消炎镇痛液20 ml(药物配制:2%利多卡因5 ml，得宝松1 ml，维生素B12 0.5 mg，生理盐水13 ml)。两组患者术后卧床休息2周，常规静脉给予抗生素3 d。下地活动时必须佩带腰围2个月，按计划进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。

1.3 疗效评定

1.3.1 疼痛评估 采用视觉模拟评分法(VAS)进行，两组患者于治疗前及治疗后1周，1个月，6个月行VAS评分。VAS疼痛评分分为0～10分。0分，无痛;3分以下，有轻的疼痛，患者能忍受;4～6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分，患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.3.2 临床疗效评定 参照改良MacNab方法进行评定。优:症状消失，工作和运动完全恢复;良:偶有腰部不适及下肢疼痛，工作无限制，一般不做特殊治疗;可:仍有腰部不适及下肢疼痛，但症状明显减轻，工作受限制;差:症状、体征无改变需要药物治疗或手术治疗。两组患者于治疗后1周，1个月，6个月通过门诊或电话提问方式随访，进行疗效评定并记录病情变化。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 12.0进行统计学方法，计量资料采用t检验，计数资料以χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各时段VAS评分比较 对照组与观察组治疗前后各时段VAS评分比较见表1。对照组和观察组治疗后各时段VAS评分较术前均明显下降。观察组治疗后1周、1个月VAS评分均明显低于对照组(P＜0.05)。

表1 对照组与观察组各时段VAS评分比较(x±s)

2.2 疗效 对照组与观察组治疗后各时段疗效见表2。观察组治疗后1周、1个月、6个月的优良率分别为分别为79.4%、85.3%、91.2%。对照组分别为分别为 58.8%、70.6%、88.2%。治疗后1周、1个月，观察组较对照组优良率有明显提高(P＜0.05)。两者之间差异有统计学意义。

表2 对照组与观察组各时段疗效比较(例，%)

2.3 不良反应 多数患者在注射臭氧过程中有不同程度的胀痛或刺激性疼痛感觉，短暂休息后消失。两组之间差异无统计学意义。对照组中有2例在术后1个月左右出现反跳症状，两周后缓解。观察组无反跳痛现象。所有病例均无椎间盘感染、神经及大血管损伤等严重的并发症出现。

3 讨论

LDH是腰腿痛最常见的原因。但大量的临床和实验研究显示除突出间盘对神经根的机械压迫外，免疫、炎性反应发挥了更加重要的作用［4，5］。本文主要观察在控制注射臭氧浓度和量的前提下，单纯臭氧注射与联合腰大肌间沟阻滞的疗效。臭氧治疗腰椎间盘突出作用机制一般认为有氧化作用、抗炎作用、抑制免疫作用和镇痛作用［6，7］。臭氧对椎间盘髓核的氧化作用是一个缓慢的过程，其主要特征是椎间盘髓核中的蛋白多糖脱水，发生变性，干涸、坏死及萎缩。并有可能使突出的椎间盘组织回缩，从而减少甚至消除对神经根的机械压迫，缓解乃至消除痛感;另一方面，臭氧作用使椎间盘组织缩小乃至回缩也能帮助减少静脉淤血，能够改善局部微循环并增加供氧;另外臭氧能够拮抗前列腺素或者缓激肽等疼痛因子的释放，这将缓解间盘突出引起的疼痛，而且能够拮抗炎性反应中的免疫因子释放，抑制免疫反应表达，促进神经根无菌性炎症的吸收，是机械减压和化学方面的综合作用，可明显的镇痛消炎。

传统的腰大肌间沟阻滞是没有影像学引导的盲法穿刺，疗效依赖于术者的经验。有一定的风险。本组采用C型臂X线机引导下穿刺治疗，增加了置针的准确性和安全性。减少用药量，疗效更确切，起效更快，接受治疗痛苦小。腰大肌肌沟是位于腰大肌后方与腰椎横突之间的肌筋膜间隙，其前面是腰大肌及其筋膜，后面为腰椎横突、横突间肌及横突间韧带，外侧为腰大肌及腰方肌。该肌沟上达12肋水平，下至盆腔的骶前间隙，从此沟注入阻滞药物后，药物沿该沟扩散，可以阻滞腰骶丛。本研究观察组的消炎镇痛液由得宝松、利多卡因、维生素B12和生理盐水组成。利多卡因为局部麻醉药，可减少操作过程中患者的痛苦，降低神经的敏感度;维生素B12有神经营养作用，加快受损神经的恢复;得宝松含倍他米松磷酸钠和二丙酸倍他米松，前者为可溶性，给药后1 h可达血浆峰值浓度，后者为微溶的缓释倍他米松，释放缓慢，疗效可维持3～4周。糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用，一方面减少炎性介质和免疫物质的释放，从而减少对伤害感受器的刺激和致敏，另一方面减轻神经根的充血、水肿，间接地机械减压。研究表明，糖皮质激素具有阻断疼痛冲动传入背根神经节，减少神经源性多肽物质的释放，阻断了感觉神经元和炎性细胞之间的正反馈通路。从而达到治疗根性神经痛的目的［8］。

本文临床观察结果显示，观察组治疗后1周、1个月VAS评分均明显低于对照组(P＜0.05)。从临床疗效来看，治疗后1周、1个月、6个月的优良率在对照组分别为58.8%、70.6%、88.2%;在观察组分别为79.4%、85.3%、91.2%。两组在治疗后1周，1个月优良率差异有统计学意义(P＜0.05)。盘内臭氧注射联合腰大肌间沟得宝松复合液注射后，术后1周、1个月的优良率明显提高，可以认为得宝松与臭氧之间存在互补性，有一定的协同作用，两者可以联合使用。另外，在对照组中有2例在术后1个月左右出现反跳症状，两周后缓解。观察组无反跳现象。笔者认为，腰大肌间沟得宝松复合液注射可防止或减少术后反跳症状的发生。本研究表明:臭氧盘内联合腰大肌间沟阻滞是治疗LDH的一种安全、有效的方法，可以加速腰腿疼痛症状的改善，提高LDH的近期疗效。

［1］周伶，罗爱林，李荣春，等.经皮椎间盘内及椎间孔内臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的疗效评价.医学临床研究，2008，25(2):259-262.

［2］冷思宏，秦烨，张新和.三维牵引配合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的疗效分析.颈腰痛杂志，2010，31(2):151-153.

［3］李慧，郭永清，牛镇溢，等.腰大肌肌沟阻滞治疗腰椎间盘突出症.中国药物与临床，2004，4(11):877-878

［4］赵年，李春华，李德秀，等.椎间盘内联合神经根周围注射臭氧治疗腰椎间盘突出症.放射学实践，2009，24(6):668-670.

［5］Alexandre A，Buric J.Intradiscal Injection of 02-03 to Treat Lumbar Disc Herniations Results at Five Years.Rivista Italian Diossigeno Ozonotherapia，2002，1(N2):165.

［6］俞志坚，何晓峰，陈勇，等.臭氧对髓核超微结构的影响.介入放射学杂志，2001，10(3):161-163.

［7］Muto M，Andreula C，Leonardi M.Treatment of herniated lumdar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-Ozone(02-03).injection.J Neuroradio1.2004，31(3):182-l90.

［8］梁必如，肖格林.CT引导下选择性脊神经根周围注射得保松复合液治疗颈腰根性神经痛.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(4):312-313.