孙英霞，乔明琦

（1.山东中医药大学附属医院 针灸科，山东 济南 250011；

2.山东中医药大学 中医药经典理论教育部重点实验室，山东 济南 250355）

胃脘痛是临床常见病，所谓“十人九胃”，而情志病因是导致胃脘痛的重要病因与常见病因，因此深入研究情志病因所致胃脘痛的病机，对于提高胃脘痛的防治水平有着深远的意义。“五志伤五脏”是传统的情志伤脏模式。本研究通过对115例由情志病因引起的胃脘痛患者进行流行病学资料及中医证候学的观察，以深入探讨情志致胃脘痛的伤脏规律及中医证候特点，现将结果报道如下。

1 数据与方法

1.1 研究对象

自2007年11月1日至2008年3月18日，选取山东省中医院消化内科门诊患者115例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①以胃脘不适为主要临床表现；②患者诉发病与情志有关；③年龄≥18岁且 ≤65；④意识清楚，具有独立自主的判断能力；⑤目前未服用抗抑郁药、抗焦虑药或接受其他心理治疗；⑥能理解本研究的目的并自愿配合。以上标准全部符合者作为调查对象，填写胃脘痛情志病因调查量表。

排除标准：①无胃脘不适的临床表现；②患者诉发病与情志无关；③年龄＜18岁或＞65岁；④患有精神疾病未愈不能对身体状况进行自我评价；⑤病情危重及不能理解调查问卷；⑥目前正服用抗抑郁药、抗焦虑药或接受其他心理治疗；⑦未获得知情同意；⑧在调查过程中因故未能完成问卷或填写极不认真而劝说无效者。以上标准只要具备1条则排除。

1.3 调查内容与方法

以自编的胃脘痛调查表作用调查工具。参照相关文献及有关专家意见，确定胃脘痛及与胃脘痛相关的常见症状（如胃胀、恶心、呕吐、嗳气、泛酸、胸骨后痛等）作为主要观察症状，记录年龄、致病情志、症状、舌脉等情况，并拟“胃脘痛调查表”进行观察。脏腑辨证由山东省中医院消化内科3位副主任医师以上职称且临床工作超过10年的专家完成。

1.4 质量控制

聘请流行病学方面的专家对调查员统一培训并进行预调查，在工作进程中定期对工作质量进行抽查、总结，发现问题及时处理。数据录入前由核查员和录入员对数据的完整性和合理性进行检查，录入时采用2遍单独录入方法以确保质量。

2 统计方法

采用SPSS 10.0软件，以伤脏规律用频数分析方法、证候分析用聚类分析方法对量表统计分析。

3 结果

3.1 调查表的回收情况

此次调查共发出问卷115份全部收回，一次核查剔除问卷8份占6.96％；二次核查全部合格，有效问卷107份占93.04％。

3.2 调查对象的一般情况

所调查的与情志有关的胃脘痛患者中，女性75例，男性32例，女性明显多于男性，男女比例1∶2.34。所调查的胃脘痛患者中，最大年龄65岁，最小年龄22岁，平均年龄46.32岁。

3.3 脏腑损伤情况

表1显示，胃脘痛的病位在胃，而其他脏腑的功能失调也会导致胃失和降，不通则通，对于与胃脘痛有关的脏腑，一般认为主要与脾和肝有关，也有人提到与心、肺、肾和胆有关系。而本次以情志病因为主的胃脘痛调查结果则显示，除胃外肝是受损机会最多的脏腑，脾、胆损伤所占比例也比较多见，伤心则比较少见，而肺、肾受损在本次调查中未出现。

表1 胃脘痛患者的脏腑损伤情况

3.4 主要伴随症状的分布及聚类分析

表2显示，除去胃脘痛，以余下的主诉前3～4项症状作频数统计，排前10位的症状分别为腹胀、嗳气、反酸、纳呆、烧心、胁痛、恶心呕吐、眠差、头痛、便干，且呈现明显的规律，以气逆、气郁和肝经所过部位的表现为主。

表2 前10位伴随症状出现频率

聚类分析：全部107例病人资料，经过全部指针的阳性排序，剔除阳性率＜5％ 的指针，个别阳性率低但在临床上较有诊断意义的指标予以保留，最后进入聚类分析的共18个指标。选用系统聚类方法的变量聚类，我们分别聚2～4类，结合临床认为聚2类较为适宜。结果如下：第1类：胃脘痛、腹胀、嗳气、泛酸、纳呆、烧心，结合中医专业知识和临床，考虑此证型为肝气犯胃证；第2类：胃脘痛、胁痛、口苦、口干、恶心呕吐、头痛、胸痛及背、乏力、胸痛、胸闷、便干、便溏、眠差、睾丸痛，结合中医专业知识和临床，考虑此证型为肝胃气滞证。用最远距离法做样品聚类，以欧氏距离法作为距离方法，将107例患者分为2类后，2组患者的症状特征显示，第1类有35例，除胃脘痛外，阳性率由高至低为恶心呕吐、腹胀、嗳气、反酸、胁痛、头痛、便干、胸痛至背等；第2类72例，除胃脘痛外，阳性率由高至低为腹胀、反酸、嗳气、烧心、眠差等。与变量聚类的结果比较基本一致，第1类多为肝胃气滞，第2类则为肝气犯胃。

4 讨论

“肝为起病之源，胃为传病之所”，这是情志致胃脘痛伤脏规律的传统认识。本次调查结果再次印证了这一伤脏规律：即肝是除胃之外最主要的脏腑。进一步分析胃脘痛的主要伴随症状，认为除消化系统的症状外，另有胁痛、头痛等肝经所布部位的症状。上述结果也基本可以证实，情志伤肝、肝失疏泄是导致胃失和降而致胃脘痛的病机规律，这一结果与现有的情志伤脏规律和胃脘痛的现代研究结果也是一致的。胃脘痛的现代研究证实，胃脘痛产生的生物学原因与脑肠肽、胃肠激素、幽门螺杆菌感染均有关系，而肝主疏泄在这几个方面均有作用。同时运用调肝治疗原则在临床上治疗某些消化性疾病，疗效也是可观的。

进一步分析情志伤肝的证候，将本次调查胃脘痛患者的症状进行的系统聚类方法的变量聚类和样品聚类结果显示，均适宜聚2类，聚类的结果比较基本一致，结合中医基础理论，两类分别表现为气逆和气滞的特点。现有的大部分资料，包括最新的《中医内科学》七版教材，对于情志不遂、肝失疏泄而致胃脘痛的证候变化，长期以来也只有肝气犯胃1种而已。查已故张珍玉先生早就结合自己几十年临床经验提出，肝失疏泄致胃脘痛分为两种情况，一是疏泄不及，又称肝气郁结，主要体现在气运行道路的不畅通，从而影响脾胃之气的通达，导致脾胃之气郁滞所致，其升降出入的方向性异常不明显，即此型胃脘痛以气滞为主；二是疏泄太过，多见于肝气逆，表现为肝气助脾气之升太过，物极必反，脾气反而下陷，木郁土中；同时肝气制约胃气下降之力失常、胃气失降，反而上行，从而导致升降失常，气机不畅而致胃脘痛。提出应将肝疏泄太过横逆犯中州所致胃脘痛设为肝气犯胃证，而肝气疏泄不及影响胃而致的胃脘痛设为肝胃不和证两种证型。这种认识与导师乔明琦教授多年的研究结果是一致的。早前导师就提出情志伤肝致肝失疏泄时，因为肝气虚实的不同可以产生两种不同的情况：肝气虚时则以疏泄不及为主要病机，产生肝气郁之证；而肝气实时则以疏泄太过为主要病机，产生肝气逆之证，其他均在这两种证的基础上变化而来，即“肝气逆、肝气郁是肝失疏泄的两种始发证候”。所以从理论上讲情志致胃脘痛应分为2型，但是以“肝胃不和”作为肝气疏泄不及而致胃脘痛的证候名还有待商榷。“不和”为不协调的意思，中医认为“过犹不及”，即太过与不及都会产生不协调的结果，因此“不和”不足以区分过与不及的特点，所以我们提出以“肝胃气滞”代之，滞为停滞之义，与肝气疏泄不及之义相合。

这一结果既是对张珍玉老先生学术观点的印证，同时也再次印证了乔明琦教授提出的“肝气逆、肝气郁是肝失疏泄的始发证候”这一学术观点，进一步阐明了情志致胃脘痛的证候规律，提示在临床从肝论治胃脘痛时，应区分气滞、气逆的不同情况，分别采用疏肝和敛肝的方法分而治之。

（本研究是集体智慧的结晶，感谢山东省中医院消化内科路广晁、姚保泰、曹志群、刘冬梅等专家教授的指导与帮助，课题组的张惠云老师在课题设计及组织实施方面提供了重要的帮助，王海军、胡春雨、王文燕、祝玉慧及其他师姐、师弟、师妹们在本文涉及的流行病学调查、数据录入、资料审核中付出了辛勤的汗水，在数据统计方面则得到了史周华老师、吴红超老师的大力协助，在此一并致以衷心的感谢!）

△通讯作者：乔明琦（1955-），男，教授，博士研究生导师，从事肝藏象及情志致病研究。Tel：0531-89628079，E-mail：qmingqi@163.com。