张劲峰，郝建波，罗波，宋保连，张劲鹏，宫英（.青岛大学医学院松山医院，青岛市660；.右江民族医学院，百色市 5000；.青岛大学，青岛市 6607）

表浅性膀胱肿瘤最主要的治疗方法是行经尿道膀胱肿瘤电切术（Transurethral resection of bladder tumor，TURBt），然而对膀胱侧壁肿瘤行TURBt时，常因出现闭孔神经反射而引起大腿内收肌严重痉挛，影响手术进程，甚至造成膀胱壁穿孔，伤及盆底血管或盆腔脏器。本院自2004年4月～2009年4月对24例拟行TURBt术的患者在电切前经膀胱镜用长针将利多卡因注射于肿瘤基底部，减少了闭孔神经反射和电切过深的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2004年4月～2009年4月在本院因膀胱侧壁肿瘤择期行TURBt患者49例，肿瘤直径均小于2 cm，术前膀胱镜下初步分期小于T2a。将其随机分为2组：Ⅰ组24例，男19例，女5例，年龄55～76岁，平均60岁；Ⅱ组25例，男20例，女5例，年龄57～78岁，平均61岁。2组临床资料比较无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

2组患者常规硬膜外麻醉穿刺成功后，改膀胱截石位。Ⅰ组患者于尿道内置入膀胱镜，将膀胱注射针（好克公司产）插入膀胱镜镜鞘，再将0.5%利多卡因5～20 mL注射于肿瘤基底部，可见到肿瘤基底部隆起。退出注射针和膀胱镜，换等离子体电切镜（英国佳乐GYRUS）切除肿瘤至深肌层，切除范围包括肿瘤基底部及周围1 cm正常组织。Ⅱ组患者直接采用等离子体电切镜（英国佳乐GYRUS）切除肿瘤至深肌层，切除范围包括肿瘤基底部及周围1 cm正常组织。

1.3 统计学分析

采用SPSS 12.0统计软件分析，采用χ2检验及Fisher确切概率法计算，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

Ⅰ组仅1例发生闭孔神经反射，均无膀胱穿孔；Ⅱ组有23例发生闭孔神经反射，6例发生膀胱穿孔，详见表1。

表l 患者闭孔神经反射和膀胱穿孔发生的情况（n）Tab 1 Date of the obturator nerve reflex and the bladder puncture（n）

3 讨论

闭孔神经通过盆腔时与膀胱相邻，其后支支配大腿内收肌群。膀胱肿瘤好发于膀胱侧壁，术中电刀切割时电流易透过膀胱壁而刺激闭孔神经，引起大腿内收肌群的收缩及骨盆移动，这是膀胱穿孔的主要原因[1]。常规硬膜外麻醉能够阻滞腰脊神经根，使其所支配的区域产生麻醉作用。然而当紧贴膀胱外壁浆膜面走行的闭孔神经受到刺激时，冲动虽不能传到中枢，却可以传向所支配的大腿内收肌群，使之出现不随意收缩。因此，腰麻和常规硬膜外麻醉均不能预防闭孔神经反射的发生。如确有必要时可考虑采用全麻[2]。也有报道主张用闭孔神经阻滞的方法预防闭孔神经反射[3]，但其操作较为复杂，不易推广。经尿道等离子体电切系统为双极电切，理论上可以有效避免闭孔神经反射，但在实际操作中，特别是当膀胱侧壁肿瘤切至深肌层时，闭孔神经反射还是经常发生的[4]。

本研究经膀胱镜将利多卡因注射于肿瘤基底部，基底部隆起后，膀胱壁和闭孔神经之间距离加大，减轻了电流对闭孔神经的刺激，阻断了神经冲动的产生和传导，因此可预防闭孔神经反射的发生。这也是预防膀胱电切过深甚至穿孔的有效措施，可以大大增加手术成功率。综上所述，本法操作简单，利于推广，可有效预防TURBt术中闭孔神经反射和电切过深的发生。

[1]胡宝荣，王丽红，姚书君.3种药物膀胱灌注预防膀胱癌术后复发的最小成本分析[J].中国药房，2009，20（11）：808.

[2]沈少林.盐酸利多卡因乳剂的制备与质量控制[J].中国药房，2006，17（1）：29.

[3]Viel EJ，Perennou D，Ripart J，et al.Neurolytic blockade of the obturator nerve for intractable spasticity of adductor thigh muscles[J].Eur J Pain，2002，6（2）：97.

[4]So PC.Two case reports of obturator nerve block for transurethral resection of bladder tumour[J].Hong Kong Med J，2004，10（1）：57.