谢维宁 姚民武 黄腊平 彭红兵 李烨

重型肝炎属中医“瘟黄”、急黄，等范畴，病情复杂而严重，是肝炎中病死率最高的一种类型，目前尚无特效治疗手段。而其中凝血功能紊乱是慢性肝病患者的一个重要的临床表现，目前临床上主要通过外源性补充凝血因子如输注血浆等来改善，但常受制于医疗费用昂贵、血制品紧缺等因素，尚缺乏经济有效的治疗措施。本研究旨在研究清热解毒、凉血活血法中药内服及灌肠对慢性重型肝炎凝血功能障碍的影响，以探讨中医药治疗重型肝炎的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选60例慢性乙型重型肝炎均为广东省中西医结合医院感染科2008年6月至2010年6月期间住院患者，符合2000年西安《病毒性肝炎防治方案》的诊断和分型标准。治疗组30例，男27例(90%)，女3例(10%);年龄25～68岁，平均(41.36 ±10.17)岁;住院(24.51±6.14)d，合并腹水者3例，肝性脑病者1例;对照组30例，男24例(80%)，女5例(16.67%);年龄23～69岁，平均(39.96 ±9.85)岁;住院(23.67±7.34)天，合并有腹水者2例，肝性脑病1例，两组患者在年龄、性别、辨证分型及合并症等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 ①符合慢性重型肝炎(乙型)诊断;②存在凝血功能紊乱者:入院治疗前实验室检查凝血酶原时间PT＞14.5 s、纤维蛋白原浓度(Fib)＜2.0 g/L，伴有或不伴有血小板计数(PLT)＜100×109/L;③年龄18～75岁。

1.3 排除病例标准 ①其他原因引起的肝功能不全伴凝血功能紊乱者。如其他病毒性肝炎，肝脏寄生虫感染、自身免疫性肝病、胆汁瘀积性疾病、酒精性肝病、药物或毒物所致肝病、脂肪性肝病、肝脏遗传性疾病、肝脏血管性疾病发展而成的肝功能不全;②重叠其他嗜肝病毒感染者;③入院时发生DIC及溶血者;④合并有心脑血管、血液系统、呼吸系统、泌尿系统等严重原发病及精神病患者;⑤妊娠及哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 对照组:单纯西医药综合治疗(护肝、利胆、退黄、抗感染)及补充凝血因子和血小板及白蛋白等对症支持治疗以及充分休息。未进行人工肝、肝移植等治疗手段;治疗组:在对照组治疗的基础上采用中医药治疗:(1)口服清热解毒，凉血活血中药:基本方以甘露消毒丹合犀角地黄汤加减(茵陈 15 g，栀子15 g，生地15 g，茜草15 g，大黄10 g，黄芩 10 g，滑石 20 g，薏苡仁 15 g，石菖蒲 15 g，赤芍 15 g，丹参15 g，蒲公英15 g);热重于湿者，加车前草、虎杖，白花蛇舌草;湿重于热者，加藿香、鸡骨草，车前子;瘀象明显者，重用赤芍80 g，益母草，红花;痰浊征象者，加胆南星，竹茹，天竺黄;气阴亏虚者，加女贞子、黄芪、太子参;气滞湿阻者 ，加广木香、佛手、猪苓。1剂/d，水煎分2次服用，早晚各服1次每次饭后半小时至1小时后服下，2周为一疗程，依据病情服用个疗程。(2)中药保留灌肠:主要药物:生大黄、乌梅、蒲公英、栀子，赤芍，红花，垂盘草，白背叶，枳实，生甘草，1剂/d，煎取 200 ml，高位保留灌肠 1 h，1 次/d。

2 观察指标及疗效标准

2.1 血清学指标 凝血功能凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数、总胆红素，胆碱酯酶。由本院中心实验室统一检测，试剂购自上海生物医学研究所。

2.2 疗效标准 有效:治疗后较治疗前PT缩短，Fib回升，PLT回升或不下降，无出血事件发生(四项同时具备为有效);无效:治疗后较治疗前PT无改善或更差，Fib无改善或更差，PLT下降，有出血事件发生(四项但见一项为无效)。

2.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包做统计分析。计量资料用平均数±标准差(±s)表示。所有计量资料用t检验，计数资料用卡方检验。

3 结果

3.1 本次研究效果分析 在本次研究所观察的60例患者，3例患者失去联系(治疗组1例，对照组2例)。

3.2 两组疗效比较 治疗组共29例患者，有效21例，无效8例，总有效率72.41%;对照组共28例患者，有效例16例，无效12例，总有效率57.14%，两组比较有显著性差异(P＜0.05)见表1。

表1 两组治疗效果比较(例，%)

表2 两组治疗前后血清生化比较(±s)

表2 两组治疗前后血清生化比较(±s)

注:组内比较，#P＜0.05;组间比较，*P＜0.05

组别PT PLT Fib TB CHE治疗组 治疗前 23.43±4.67 68.56±21.29 1.32±0.73 136.35±84.54 1937.65±462.54治疗后 16.53±8.43#* 69.94±23.67 1.83±0.63#* 51.56±17.53#* 2342.37±529.78#*对照组 治疗前 22..52±6.31 70.53±37.53 1.37±0.48 129.73±95.48 1892.53±573.62治疗后 18.93±9.93# 68.42±42.14 1.40±0.23# 106.93±52.57#1870.33±696.76

3.3 两组患者治疗前后血清生化的比较 治疗前两组PT、Fib、PLT、TB、CHE等指标基线水平一致，两组治疗前对比无显著性差异，说明肝病病情程度一致。治疗后，两组PT、Fib、TB水平有着显著改善，与治疗前比较有显著差异(P＜0.05);治疗后比较，与对照组比较，治疗组对 PT、Fib、TB、CHE改善有着显著性差异，提示中药内服及灌肠对重症肝炎PT、Fib、TB、CHE 有着良好的治疗作用，见表2。

4 讨论

重型肝炎是肝炎最严重的类型，因感染病毒或其他病因引起机体免疫应答失调，产生多种细胞因子与炎性介质，造成肝细胞大块或亚大块坏死，病情进展快，短期内出现肝、肾等多脏器衰竭，病死率极高。

目前，现代医学对重型肝炎的治疗多以内科综合治疗为主，配合人工肝，肝移植。即使如此疗效仍远不能令人满意，且费用高昂，副作用较多。因此，有必要探索有效安全的治疗方法，根据文献及我们临床发现，中医药在治疗重症肝炎中有着良好的效果，相比现代医学，中医重视整体调节，采取综合性的干预措施，具有多靶点、多层次、多环节的调节作用。

中医无“重症肝炎”的病名，可归属中医“急黄”、“血证”、“鼓胀”等范畴，晚期又与“昏迷”、“关格”等密切相关。中医认为其病机为由湿热疫毒瘀阻，肝失疏泄，胆汁运行不循常道而外溢。由于湿热之邪随其在气分、血分，逆上或凝聚于胸腹三焦，可见毒热炽盛，瘀血发黄，热入心包，湿浊上扰清明，毒热迫血妄行或血运失统而出血随时因出血、昏迷、感染它疾而死亡。其中“瘀热互搏”为其病理基础［1］，主要表现为肝胆热毒炽盛、湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤［2］;针对其基本病机，我们采取中医以清热解毒。凉血活血法为主要治则。

本研究结果表明，采用清热解毒，凉血活血法结合中药灌肠取得良好的疗效，能够显著改善重症肝炎患者凝血功能，降低黄疸水平，改善患者肝脏合成能力，一般认为凉血活血法通过以下途径改善凝血功能:①能够改善微循环，增加肝脏供血供氧，促进肝细胞的修复和增殖，使有效肝细胞增多［3～5］;②抑制免疫反应，减轻HBV感染引起的免疫损伤对肝细胞的损害，减轻肝细胞变性坏死［4，6，7］;③对抗内毒素血症、炎症因子、减轻对肝细胞及血管内皮细胞的损害［8～10］。

中药高位保留灌肠在重型肝炎的治疗中具有独特疗效，中药灌入结肠后，即可在局部发挥通腑排毒作用，又可经结肠系膜吸收，通过直肠上静脉、肠系膜下静脉进入门静脉，不经胃酸及消化酶破坏，直达肝脏并进入体循环发挥全身治疗作用。

综上所述，清热解毒、凉血活血法可以较好的改善重症肝炎患者凝血功能紊乱、降低黄疸水平，提高肝脏合成功能，具有较好的安全性。充分发挥了中医药的优势，且经济有效，有助于临床推广及进一步深入研究。

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