许博 郭永刚

（1.商洛学院人文社会科学系 陕西商洛 726000；2.三亚学院社会科学系 海南三亚 572000）

大众健康“守门人”
——对社区卫生服务站的解读

许博1郭永刚2

（1.商洛学院人文社会科学系 陕西商洛 726000；2.三亚学院社会科学系 海南三亚 572000）

公众对社区卫生服务存在的信任危机，以及其自身存在的诸多问题，制约着社区卫生服务多重角色的成功扮演。本文重在介绍社区卫生服务，并就其现状、首诊制和双向转诊制推行的阻力以及社区卫生服务站应如何定位发表自己的一些见解。针对目前所存在的一些争论，着重将目光放在社区卫生服务站和大医院的比较上，并在首诊制和双向转诊制的试行上发表了一些看法。最后，概括性的提出三大主体在社区卫生服务站健康推行中的责任问题。

社区医疗；社区卫生；角色冲突

健康关系着人的生命，而人的生命是最宝贵的，所以人们对治病救人的医护人员有着“白衣天使”的美誉。但是，现在的医院却成了千夫所指的众矢之的。在2006年消费者权益日3.15行业评定时，南方周末有如下的点评：“2005年，最暴力的行业——药品”，[1]将矛头直指医药界。对病人来说，看病难、看病贵成了他们最需要解决的问题。一场真正的有效的医疗改革成了人们渴望的及时雨。如何定位医疗改革方向和力度，成了整个社会关注的热点问题。在这场全民参与的大讨论背后，我们清醒的看到这不仅仅是个热点问题，而且是个社会问题。说得更准确一些，是因为它已经影响了整个社会的和谐运转和大多数人的正常生活，所以得到如此多的人的关注。这一现状同样引起了中央的重视。为此，2006年2月10日召开的卫生部例行新闻发部会上，提出来进一步做好发展社区卫生服务工作，加快建立以社区服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系的方案。

一、背景资料

1977年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出，要改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。[2]

1999年，卫生部等十个部门制定了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，提出了发展社区服务的具体政策和2010年发展目标。[2]

2002年，卫生部等11个部门制定《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》，鼓励社会力量参与建设社区卫生服务网络，同时出台了一些关于社区卫生服务制度的一些标准相关的配套文件。[2]

2003年开始，卫生部、民政部、国家中医药管理局联合启动创建全国社区卫生服务示范区活动。

2004年，卫生部在天津市召开了全国城市社区卫生服务工作经验交流会，进一步推动城市社区卫生服务在全国各地的广泛开展。

总体看来，社区卫生服务取得了一定的成效。据卫生部最新统计数据，截至2006年2月10日，全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一匹县级市开展了城市社区卫生服务。全国已设置城市社区卫生服务中心3400多个，城市社区卫生服务站近12000个，创建了108个全国城市社区卫生服务示范区。这些为居民提供了方便快捷的医疗护理服务，受到了人们的认可。

由上可知，早在1977年，国家就提出发展城市社区卫生服务，取得了一定的成绩，但是直观现实，社区卫生服务仍处于初创阶段，还存在着许多问题，诸如卫生资源配置不十分的合理、社区卫生服务发展滞后、水平不高以及不能适应社区居民的基本医疗卫生服务等问题。为此，在2006年2月10日，政府明确提出要进一步做好发展城市社区卫生服务工作，加快建立以社区为基础的城市医疗卫生服务体系。其中两项重要的举措就是建立双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，以最终实现“小病进社区，大病进医院”。

随着社会转型的到来，以前是单位集中控制，现在随着单位制度的弱化，新的管理方式尚未建立，“社区管理现在是政府管理者正在考虑的”。政府将职能下放给社区，社区承担了更多的责任。社区管理包括居民们的医疗卫生管理，所以可以说社区医疗这一块是最不容忽视的整个医疗体系的一部分。

二、揭开社区卫生服务的面纱

1.定义：城市社区卫生服务是以社区为范围，以家庭为单位，以健康为中心，以人的生命为全过程，以老年、妇女、儿童和慢性病人为重点服务对象，集防预、治疗、康复、保健、健康教育和计划生育技术服务为一体的综合服务。城市社区卫生服务是城市居民享有初级卫生保健的基本途径，是以维护和促进城市社区居民健康、满足社区居民基本卫生服务需求为目的，提供综合服务的基层卫生服务。[5]

2.内容：社区卫生服务站是社区卫生服务的主要载体。社区卫生服务的所有功能都是依靠这一实体实现的。总体来说，城市社区卫生服务包含六项基本内容：预防、治疗、康复、保健、健康咨询和计划指导。其中，以医疗服务功能为主。这“六位一体”的内容，赋予了社区卫生服务的多重角色。

（1）预防：要想保障健康，预防是关键。社区卫生服务正是这一健康守门人，主要开展传染病、地方病、寄生虫病防治和慢性非传染性疾病防治工作。其中主要包括开展健康指导，执行法定传染病的登记和报告制度，对传染源进行隔离监测对疫区进行消毒，以及免疫接种工作等。

（2）治疗：医疗服务功能是社区卫生服务的重中之重，治疗功能成为社区卫生服务工作展开的突破口和切入点。社区卫生服务为居民提供一些常见病多发病和诊断明确的慢性病的医疗服务；疑难病症的转诊；急危重症的现场紧急救护及转诊；提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

（3）康复：俗语有云：病来如山倒，病去如抽丝。可见，康复这一环节对病人来说也是一点都不能小视的。康复是疾病治疗的后期工作，对整个疾病的彻底治愈有着至关重要的意义。社区卫生服务为患者，尤其是对那些慢性病人和残疾人提供康复治疗和咨询。

（4）保健：主要是针对妇女、儿童和老人三个主体。妇女保健包括婚前保健、产前保健、产后保健和更年期保健；儿童保健包括新生儿期、婴幼儿期、学龄前期、学龄期保健；老人保健是社区卫生服务的重点，包括了解社区老年人的基本情况和健康状况，指导老年人进行疾病预防和自我保健以及指导意外伤害的预防、自救和他救。

（5）健康咨询：开展面向群体和个人的健康教育，指导社区居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式，为居民提供一些有关健康的指导。此外，对无偿献血、生殖健康、预防性病艾滋病、禁毒等进行宣传和教育。

（6）计划指导：在夫妻双方知情选择的前提下，指导双方避孕、节育以及提供避孕药具和相关咨询。

此外，社区卫生服务站还承担着社区卫生服务信息的收集、整理、统计、分析与上报工作，以及其它一些适宜的基层卫生服务和相关服务。[4]个人认为，这六位一体，以前三位为主要内容，后三位为辅助内容，其中，又以治疗为重中之重。社区卫生服务作为整个医疗体系的一部分，发挥着不可替代的作用。

3.特点：社区卫生服务从服务内容上看，具有三个突出特点：

（1）全面性：社区卫生服务所承担的内容从预防到治疗再到恢复，贯穿着整个疾病周期。在疾病的预防方面，社区卫生服务对一些常见病、突发病、传染病等做大量的宣传和教育工作，为人们的健康把好关；在疾病的治疗方面，社区卫生服务站里的全科医生，为病人提供全科的治疗，为病人提供初级的医疗服务；在疾病的恢复上，家庭病床、居民健康档案等独具特色的服务内容为患者的康复提供了最可靠的保障。

（2）连续性：首先，社区卫生服务涵盖了人生命的各个阶段，从摇篮到坟墓，从出生到死亡，从少年到青年到中年再到老年，几乎人的一生都处在社区卫生服务的关怀之下。其次，社区卫生服务涵盖了人生病的各个阶段，从预防到治疗，从治疗到康复，从康复再到预防。可以说，在疾病的各个阶段，各个不同时期都有社区卫生服务的一份功劳。

（3）人性化：社区卫生服务站得天独厚的一个优势就是全科医生能够全方面的充分了解自己的病人。全科医生只有了解自己的病人，了解这些固定患者群体的生活和工作环境以其个性，才可以真正为他们提供最周到的服务。同大医院相对照，医生和患者之间这种良好的医患关系，对疾病的治疗及康复都是十分重要的。

三、社区卫生服务站与大医院的PK

社区卫生服务如此的受到重视，承担着如此多的角色，并不意味着它能够一路顺畅的走下去。因为，在现实中，它与大医院存在着竞争关系，利益的博弈使得两者 PK不止。那么，在同大医院的PK中，社区卫生服务站存在着哪些优势和不足呢？

1.优势：2006年3月20日，华商报就这一问题展开了专项调查。综合起来，社区卫生服务存在着三点突出的优势：首先，在价格上，社区医院看病比大医院至少便宜一半，没有挂号费，药品的价格更占优势。相对来说，大医院成了人们眼中的暴利机构，看病贵成了人们的共识。一记者以患者身份体验了社区诊所和大医院的不同。同样是咳嗽，在大医院看病花了1小时25分，药费47元；社区卫生站看病用了10分钟，药费8元。其次，在服务上，社区医院能为患者提供更好的服务。这主要是指人性关怀方面。因为病人相对少，医患之间比较熟悉，所以服务态度好。再次，在是否方便上的角度上看，到大医院，挂号、排队、取药等弄的人心情极其郁闷；在社区医院就不存在这问题，不用排队挂号。而且社区医院就在家门口，看病相当方便。这点对老年人来说相当受益。大多数老年人行动不便，到社区医院看病就解决了这一问题。

既然社区医院这么多的好处，那么应该有很多病源才是。可是在现实中，我们发现，大多数人还是选择去大医院看病，他们对社区医院存在着严重的信任缺失感。社区医院门庭冷落，大医院门庭若市。这到底是为什么呢？下面，我们来看下是哪些因素制约着社区卫生服务站的发展。

2.劣势：（1）从社区卫生服务站的硬件配备上来看：无论是医疗设备还是医护人员的配备，都较大医院逊色不少。社区卫生服务站应有能力做一些基本的检查，如B超、血常规化验等，有化验、消毒等相应设施，但是事实上，“很多诊所都没有这样的能力。他们能提供的就是开药打针”。而在医护人员的配备上，相对人手不足且专业素质较差。社区服务承担着六大功能，但是在实际运行中，却只是以治疗功能为主。这与社区医疗人员相对不足是有关的。宣传、预防、家庭病床、做健康档案等工作是需要大量的人力和物力的。全科医生缺口大，[6]社区诊所的医护人员的专业素质也有待提高。服务质量好在病人眼里看来远不如医术水平高，他们首先需要解决的是去病问题。此外，大多数社区卫生服务中心无法刷医保卡享受医疗保险，很多人一想到社区卫生服务站就要自费，肯定还是会选择去大医院。

（2）从社区卫生服务站的软件上来看：社区卫生服务的管理差强人意，不科学、不规范、不能令人放心满意。社区卫生服务现在正处于初级水平，一切还没有步入正轨。合理的人才引进机制、补偿机制还没有形成，对社区服务自身建设还没有定好位置，对医护人员的管理和激励没有形成制度化。记者采访时发现，许多人对社区卫生服务很不放心，加之最近几年来许多诊所尤其是黑诊所为了牟取利润，不讲医德，不讲职业道德，给社区卫生服务造成了很大的负面影响。相比之下，人们当然更愿意去正规的大医院，谁也不想拿自己的生命开玩笑。

社区卫生服务站请不到好医生、配不起好设备，而这些在患者眼中都是最看重的，加之不科学的管理，更另许多患者望而止步，导致病源少。这从另一方面又反过来影响了社区卫生服务的进一步展开，形成恶性循环，最终导致社区卫生服务角色扮演不成功，步履维艰，信任度严重缺失。这对整个医疗体系的发展都是不利的。

四、出路的探讨

1.双向转诊制和首诊制：我们先看一下国外的社区卫生服务。国外发达地区拥有健全的社区医疗卫生服务网络。在社区卫生服务发源地英国，社区医院的医生数量占到医生总数的近 50%，平均每2000个人有一个社区全科医生。超过90%以上居民由社区全科医生提供24小时预防、诊断和初步治疗服务，除急诊外，一般专科治疗均需通过全科医生转诊。美国的5000多家社区医院床位占全国总床位的 80%以上。大型医院后接诊的原则是急诊抢救和需手术者，平均住院天数不超过6天，出院后康复护理分流到社区医院。借鉴国外的经验，建立双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点是建立以社区为基础的城市医疗卫生服务体系的两项重要举措。社区医院获得了生机，但是调查发现，在推行这两种制度的时候，还存在着一些问题。双向转诊制，即小病进社区，如恶化则转入大医院；大病进医院，康复护理转入社区。[6]有的患者在社区治病恶化也不愿转入大医院，因为大医院的费用太贵，他们承受不起，宁愿在社区靠着；有的患者在大医院进入康复期不愿转入社区，因为他们希望获得更好的服务，花钱买健康，或者是大医院为了逐利，截留了病源。这些需要国家制定相关政策来调控。首诊制，即小病进社区医院。但社区资源现在还不能满足患者的需求，更多的人还是涌到大医院去就诊。[7]个人认为实行首诊制的前提是社区医院的软硬件都提上去。社区医院有能力为患者提供这些服务，首诊制才有实行的意义。同时，首诊制以后，社区医院势必病源增多，以现在的社区医院的人员配备来看，其服务质量将很难得以保证。所以现在实行首诊制，为时过早，现在应该说做的就是加快建设社区卫生服务，提高其质量。我们可以预见，社区卫生服务，将在不远的将来扮演着一个真正的大众健康“守门人”的角色。

2.三大主体的责任：（1）政府：要想走出这个怪圈，政府是必须加大对社区的资金投入、政策倾斜、宣传造势和监督。政府要帮社区医疗“健身”。政府的投入对社区医疗是至关重要的。如果政府没有投入，社区医疗自身还要承担着很多公益性的业务，如传染病管理等。为了维持运转，社区医疗只能把医疗作为主业，以营利为目的，其它的五项功能难以实现。医疗体系中的各个部分因利益冲突而存在着竞争，这对整个医疗体系的健康发展是不利的。此外，社区卫生服务站的买房、租房、装修以及许多服务是免费的，但是需要成本，都需要较大的投入，只有政府加大资金投入，才能解决这一问题。同时，政府还要为社区医疗提供政策方面以及扩大影响力上的帮助。

（2）社区：其实说到底，只有社区服务的硬件和软件都搞上去，患者才真正愿意到这里看病。政府把权力下放到了社区，社区成为整个未来社会的“管家”，这个管家一定要履行好自己的职责，管理好自己该管的事，科学合理的分配已有的资源，完善社区卫生服务。借鉴国外和国内地区的成功和失败的经验，联系本社区的实际情况发展特色医疗项目，比如说中药。同时可以在一些细节上下功夫，比如说调整开门时间，以吸引更多的门诊量。“2004年我们的门诊量就比2003年增加了百分之四十几，达到1.95万多人次；2005年达到2.7万人次，这和营业时间的调整是有很大关系的”。[8]

（3）其它组织：政府不是万能的，社区也不是什么都能解决的。因此，除了政府和社区这两个主体以外，还要借助其它组织的力量。可以吸引 NGO组织的目光，可以吸引慈善组织的眼球，可以加大志愿者队伍的建设，来为社区卫生服务解决资金和人手不够的问题。

当然，做比说要更重要、更困难，社区医疗体系的六位一体功能的充公发挥可谓是任重而道远。

五、结语

社区卫生服务处于初创阶段，难免困难重重，但我们应该乐观些。不要一味的批判，而要积极的解决问题。社区诊所同大医院在许多方面存在着矛盾，存在着利益的博弈，这种角色之间冲突是因为它们对自己的角色认识不清。它们是整个医疗体系的一个部分，同样的目的都是给人们提供健康保障，只是随着社会分工越来越细、越来越深入，它们承担着不同的责任。小病进社区，大病进医院。

只有这样，才会合理的利用现有的医疗资源、优化配置医疗资源。社区卫生服务站和大医院两者是互相协调的关系而不是相冲突相抗衡的关系。因此，合理定位是关键。我相信，在几年之内，全科医学毕业生的就业前景会非常的好；在不远的将来，社区卫生服务也会得到最充分的发展。

[1]南方周末[N].3.15行业评定：2005年，最暴力的行业—药品，2006-03-16.

[2]黄小伟，抛弃单位，南方周末[N]. http：//www. southcn.com，2006-04-21.

[3]卫生部着力城市社区卫生工作解决看病难看病贵[J].人民网，http：//health.people.com.cn，2006-02-10..

[4]社区卫生服务基本工作内容（试行）[S].国医网，http：//www.100md.com，2001-11-27.

[5]王惠芳.社区卫生服务站的管理[J].www.china-nurse.com，2004-03-13.

[6]刘滢.专题策划：社区卫生服务能否成为大众健康“守门人”[N].中国老年报，2007（1）.

[7]李琳.本报今起推出《社区医疗探访》系列报道，华商报[N].社区诊所人少医生闲，http：//hsb.huash.com，2006-03-20至2006-03-24.

[8]东南早报[N].提早开门提升看病人数，刷卡项目吸引社区居民[J].http：//www.sina.com.cn，2006-01-03东南早报.

The prevention and resolution of the sudden public health incidents is an important issue faced by all levels of government. It is closely related to people's lives and health, so it should not be overlooked. We defined the sudden public health incidents from the definition and characteristics. Through the actual situation and some problems of China's western rural areas, I have some thoughts on the construction of an emergency system for public health.

western rural areas; public health; countermeasures

许博（1980-），男，陕西商洛人，商洛学院人文社科系助教，学士学位，主要从事农村社会问题研究。

2010-05-16