吕 燕,谢 颖

18例急性肠系膜上静脉血栓形成病人的护理

吕 燕,谢 颖

发病时间不超过4周的肠系膜上静脉血栓形成定义为急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASM VT),属于急腹症之一,是一种临床少见病,在发病率本来就不高的肠系膜缺血性疾病中约占15%[1,2]。由于发病初期缺乏特异的症状和体征,故其早期误诊率较高,容易发展成肠坏死及弥漫性腹膜炎,病人病死率极高,早期的报道中ASMVT病死率高达50%以上。随着现代诊疗模式的逐步建立和CT检查在临床的广泛应用,ASMVT的诊断率越来越高,相对其他肠系膜缺血性病变而言,其病死率在逐步降低,但近年来国内外大部分文献报道,其病死率仍高于10%[3]。现将1999年7月)2009年12月我科收治的18例ASMVT病人的护理总结如下。

1 临床资料

1999年7月)2009年12月我科共收治ASM VT病人18例,其中男12例,女6例;年龄 32岁~78岁(平均 56岁),发病到就诊时间为2 h至7 d(平均22 h)。就诊时全部有腹痛症状,腹胀16例,恶心呕吐14例,发热4例,单纯腹泻 3例,便血(包括大便潜血阳性)2例,呕吐咖啡样物质2例。所有病人都曾行彩色多普勒超声检查,其中8例肠道积气明显致肠系膜上静脉显示不清,其余10例均发现肠系膜上静脉内不同程度的实质回声;16例病人行腹部增强CT及血管成像,均于静脉期发现肠系膜上静脉扩张及充盈缺损,明确诊断。所有病人均未行选择性肠系膜上动脉造影。2例病人来院后不久即出现腹膜感染体征,腹腔穿刺抽出血性液体,即刻行剖腹探查,坏死肠切除加肠系膜上静脉Fogarty取栓术,未行影像学检查而直接通过临床诊断。除2例急诊行剖腹探查,坏死肠切除加肠系膜上静脉Fogarty取栓术外,其余16例病人均先行保守治疗,包括低分子肝素抗凝、溶栓、祛聚以及禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、抗感染及对症治疗。其中有2例在保守治疗过程中出现腹膜炎体征加重,考虑已经出现肠坏死,即刻行坏死肠切除术。

2 结果

本组病人死亡2例,其中1例死亡原因为肠切除术后出现感染中毒性休克;1例为术后出现急性脑梗死,最终并发肺部感染死亡。其余病人均痊愈出院,治愈率为88.9%,其中有1例在治疗过程中出现黑便加重,经过严密监测凝血指标及病人生命体征逐渐好转痊愈。

3 护理

3.1 手术病人的术前护理

3.1.1 心理护理 此病往往发病突然,腹痛剧烈且病情发展较快,常伴有腹胀、腹泻、恶心、呕吐、血便及发热等症状,病人缺乏思想准备,担心不能得到及时的治疗而导致预后不良。病人容易出现紧张、恐惧等心理表现。因此应予以关心,做好耐心细致的宣教,告知有关疾病知识,稳定病人情绪,以配合治疗和护理。

3.1.2 完善术前检查 病人病情较重,术前除用于本病诊断的彩色多普勒超声及增强CT检查外,术前还应常规检查心电图、X线胸片及腹部平片,对其心肺功能做初步了解,以便术后有针对性的治疗。病人常有水电解质失衡表现,应注意定期行血电解质及血气分析检查,以便及时作出相应处理。

3.1.3 术前准备 腹部手术病人,术后出现肺部感染的几率较高,主要原因是切口疼痛、咳痰无力,因此除术前备皮、配血、留置胃管尿管等常规准备外,还应指导病人行呼吸机锻炼和有效咳嗽训练,深吸气后屏住,声门紧闭,使膈肌抬高以增加胸膜腔内压,肋间肌收缩,然后咳嗽,声门打开,将深部痰液咳出。

3.2 保守治疗病人的护理及手术病人的术后护理

3.2.1 腹部症状及体征的观察 ASMVT病人几乎都有不同程度的腹部症状及体征,因此应加强腹部症状及体征的观察。病人常有剧烈腹痛,同时可伴有腹胀、腹泻、恶心、呕吐、血便及发热等症状,严重者可有腹膜刺激征、肠鸣音减弱等体征。保守治疗病人在抗凝溶栓治疗过程中若出现以下情况之一者,提示可能已经出现肠坏死,应考虑尽快剖腹探查手术:¹腹膜炎体征持续加重;º出现休克表现;»出现大量呕血或便血;¼体温持续升高;½腹痛持续加重[4]。本组有2例病人在保守治疗过程中出现腹膜炎体征加重,考虑已经出现肠坏死,即刻行坏死肠切除术。

ASMVT手术治疗的病人如果术中肠切除范围过小,术后血栓继续发展,可出现新的肠坏死,导致相应的腹部症状和体征,应将其与手术后切口疼痛加以区别。后者跟腹压增加及体位改变有关系,尤其在用力咳痰时感疼痛加重,对镇痛剂较为敏感。而前者为持续性疼痛并进行性加重,与腹压增加及体位改变无直接关系,镇痛剂效果较差,同时可出现腹膜炎体征,严重者需再次手术治疗。本组有1例病人术后出现严重腹膜感染及感染中毒性休克而导致死亡。

3.2.2 生命体征的监测 ASMVT是一种危重疾病,无论是保守治疗病人还是手术后病人,对生命体征的影响均较大,因此病人应使用持续心电监护。病人容易出现水电解质失衡,严重者可导致休克,因此病人出现心率增快超过120/m in时,如能排除心源性原因,应考虑到是否存在着血容量不足的可能,应加快输液、输血速度,必要时行中心静脉压测量来指导输液速度及输液量;病人如出现呼吸增快超过24/m in,应尽快行血气分析检查,若血氧饱和度进行性下降,应警惕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的可能,必要时应呼吸机辅助呼吸。本组有1例出现感染中毒性休克后死亡,另有2例出现ARDS,经呼吸机治疗后好转。

3.2.3 抗凝溶栓治疗的护理 无论是保守治疗还是手术治疗,抗凝及溶栓都是ASMVT病人治疗中必不可少的一步。一般包括低分子肝素抗凝、溶栓、祛聚等,维持1周~2周,随后口服华法林6月以上,监测凝血指标,维持国际标准化比值于2.0~3.0。抗凝溶栓治疗的最主要并发症是出血,轻者出现牙龈出血、鼻出血、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血,严重者可发生颅内出血。如果发现异常应及时处理,首先应立即停药,使用肝素者可采用鱼精蛋白对抗,使用华法林者可采用维生素K1对抗。另外在护理过程中,除了应注意病人有无以上出血外,还应防止病人身体和硬物碰撞,注射点压迫时间应较正常延长,并反复观察有无出血现象。本组有1例病人在保守治疗过程中出现黑便加重,经过严密监测凝血指标及病人生命体征后逐渐好转痊愈,并未出现严重的出血。

3.2.4 胃肠减压的护理 无论是保守治疗病人还是术后病人,胃肠减压均是重要的治疗手段之一。胃肠减压可有效缓解腹胀,同时可观察有无胃肠出血情况,护理过程中应2 h冲洗胃管1次,保持其通畅,观察有无活动性出血,出血量小者可考虑使用质子泵抑制剂,出血量大者需考虑是否是病情加重或术后出血,必要时应剖腹探查。

3.2.5 饮食护理 保守治疗病人在胃肠减压期间应先给予禁食,同时根据机体所需补充足够的能量,必要时给予静脉高营养,待病情好转并出现肛门排气及排便后给予拔除胃管。手术病人术后当日可进少量的水或米汤,根据病情好转情况逐渐增量并且给予流质、半流质及普食。宜少量多餐,开始每天5餐或6餐,以后随每次进餐量的增加逐渐减少进餐次数。少食牛奶及豆类等产气食物,给予易消化富含维生素食物,禁忌油腻、生、冷、硬的食物。

3.2.6 大小便的护理 ASMVT病人常有血便症状,保守治疗期间若发现血便次数及量增加,需警惕病人病情进行性加重及抗凝治疗引起出血的可能,术后病人出现血便症状需警惕吻合口出血可能。同时应记录病人每日小便量,当每日尿量<400 m L时,应警惕肾功能不全的可能,可同时监测中心静脉压和血肌酐水平,排除液体量不足的因素后,可予静推呋塞米治疗,对于重症病人应1 h~2 h记录1次尿量,并测尿比重。

3.2.7 引流物的护理 ASMVT病人术后一般常规放置引流管,护理中应妥善固定引流管,防止牵拉移位,并适时向病人及家属做管道自护知识指导。术后2 h观察引流管引流量、颜色及性质的变化,并准确记录。引流液突然减少,应冲洗引流管,注意是否引流不畅,如果术后每小时引流量>100 m L,应及时通知医生,警惕是否腹腔内有活动性出血。

3.2.8 短肠综合征的护理 短肠综合征是因小肠被广泛切除后,小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征,主要表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍[5]。术后早期应有针对性的纠正脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。在选择营养支持途径时,遵循肠内营养(enteral nutrition,EN)优先于肠外营养(parenteral nutrition,PN)的原则。当肠液丢失量明显减少,即在PN的基础上开始给予EN。实施EN时,应遵循营养液浓度从低到高、量由少到多、输注速度由慢到快的原则,注意先增加量,后增加浓度,两者不可同时增加。

3.3 出院指导 嘱病人出院后注意休息,适当加强营养,继续服用华法林6个月,若病人存在着复发高危因素,应建议其终身服药抗凝药物。并且定期监测凝血指标,及时调整抗凝药物的剂量。指导病人在服药期间注意有无出血现象发生,教会病人观察出血现象的症状,例如:皮肤黏膜、鼻黏膜、牙龈及小便出血等,女性病人注意有无月经量过多或时间延长。手术病人如出院后出现腹部阵发性绞痛、腹泻、肠胀气及恶心呕吐等现象,应立即来院就诊,以防止肠粘连或肠梗阻。

4 小结

ASMVT是一种临床少见病,分为原发性和继发性两种,原发性无明显诱因,而继发性相对多见,常见的原因有肝硬化门脉高压症、脾功能亢进、腹部手术后、腹腔感染、口服避孕药、抗凝血因子Ó、蛋白C、蛋白S缺乏、血小板增多症以及真性红细胞增多症等。严重的腹痛以及较轻的腹部体征是急性肠系膜供血不全性疾病共有的特点,ASMVT病人在起病初期大都有腹痛、腹胀,并有恶心、呕吐、便秘或腹泻等非特异性的胃肠道症状,但体检时腹部多无明显体征,所以早期误诊率较高,直到出现腹膜炎体征,此时病人已经出现肠坏死,必须手术切除坏死的肠管。ASMVT病人病情发展较快,早期正确的诊断对病人的治疗和预后有着非常重要的意义。彩超及增强CT检查应作为首选,选择性肠系膜上动脉造影曾被认为是诊断ASM VT最可靠的方法之一,并可同时行肠系膜上动脉药物溶栓治疗,但由于其为有创检查,故目前并不作为诊断ASMVT的首选。手术治疗曾被认为是治疗ASM VT的唯一方法,但随着临床医师对该病认识的逐步深入以及影像学检查的发展,早期正确诊断并进行及时的抗凝溶栓治疗同样可以取得良好的效果,而长期口服华法林对预防复发具有重要意义。

[1] 张健,段志泉,罗英伟,等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(1):21-23.

[2] Bradbury MS,Kavanagh PV,Bechtold RE,et al.M esenteric venous throm bosis:Diagnosis and noninvasive imaging[J].Radiographics,2002,22:527-541.

[3] 刘昌伟,李拥军,卢勇.肠系膜上静脉血栓形成的外科诊治[J].中华普外科手术学杂志,2009,8(3):597-601.

[4] 廖传军,苑超,张望德,等.急性肠系膜上静脉血栓形成12例临床分析[J].临床外科杂志,2007,15(9):609-611.

[5] 吴肇汉,吴在得.外科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2003:484.

Nursing care of18 patientsw ith acute superiormesenteric vein thrombosis

LvYan,Xie Ying(A ffiliated Beijing Chaoyang Hosp-i tal of CapitalM edical University,Beijing 100020 Ch-i na)

R 473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.36.044

1009-6493(2010)12C-3355-02

吕燕(1982)),女,辽宁省抚顺人,护师,大专,从事血管外科工作,工作单位:100020,首都医科大学附属北京朝阳医院;谢颖工作单位:100020,首都医科大学附属北京朝阳医院。

2010-04-19;

2010-11-22)

(本文编辑 寇丽红)