胡小萍,邹 欽,何丽艳,刘彩萍,刘丽华

垂体瘤位置深在,解剖结构复杂,随着显微外科技术的发展,经鼻蝶入路切除垂体瘤术式具有创伤少、出血少、恢复快等优点而作为临床手术治疗垂体瘤的首选[1]。由于垂体瘤位于鞍底,手术有一定难度,术后并发症较多,危及病人生命,因此术后及时发现并处理并发症是手术成功的关键之一。现将75例经鼻蝶入路垂体瘤切除术病人并发症的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科从2000年11月—2009年12月共收治经鼻蝶入路垂体瘤切除术病人 75例,男46例,女 29例,年龄 21岁～36.2岁。术前出现尿量24 h大于2 500 mL 2例。术前内分泌全套检查结果显示:三碘甲腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)和促甲状腺素(TSH)偏低5例,磷脂(PL)偏高 37例,促肾上腺皮质激素(ACTH)偏高45例。临床表现头痛、视力障碍65例,停经、泌乳10例。

1.2 术后并发症 呼吸困难及窒息2例,尿崩及电解质紊乱11例,脑脊液鼻漏5例,高热3例,垂体功能低下 7例,视力视野恶化2例,颅内再次出血1例,继发性癫痫1例。

2 术后并发症的护理

2.1 呼吸困难及窒息 本组2例出现呼吸困难及窒息,占2.67%。经鼻蝶术后常规双鼻腔均填塞满膨胀海绵,致呼吸模式的改变,改经口呼吸模式;另全身麻醉插管病人拔管后喉头水肿;个体因素(肥胖、睡眠打鼾症、舌头后坠、肺部疾病等)影响术后呼吸困难。对经鼻蝶入路术者术前行护理宣教:训练经口呼吸,做好病人的心理护理,减轻病人的紧张情绪。术后采用雾化吸入具有稀释痰液、消除炎症、解除支气管痉挛、改善通气、气道湿化、消除喉头水肿的重要作用[2]。出现呼吸异常或SpO2下降时立即使病人头后仰,及时清除口腔内分泌物,必要时病人肩下垫一小枕或口腔置入一次性口咽通气道。

2.2 尿崩及电解质紊乱 术中刺激或损伤垂体后叶、垂体束或丘脑下部所致,使抗利尿激素分泌减少,导致肾小管水分重吸收减少,尿液不能浓缩,尿量异常增多,尿比重降低,产生口渴感。另双鼻腔填塞后改为经口呼吸导致口唇干燥,增加摄水量。故术后尿崩及电解质紊乱是垂体瘤术后最多见的并发症[3,4],且多为一过性。本组75例病人11例出现尿崩(14.67%)。护理人员准确测量术后每小时尿量,观察尿色,记录24 h入水量。若出现尿量大于300 mL/h,持续3 h且尿比重小于 1.005,报告医生遵嘱使用垂体后叶素或加压素(长效尿崩停)。随时观察病人的精神状况,尿量及皮肤的颜色、弹性、潮湿度。随即复查电解质,出现低钠、低钾血症,予以及时补充,经上述处理尿量均控制。其中1例出现永久性尿崩,予加压素肌肉注射,根据尿量调节长效尿崩停的量,出院后口服去氨加压素片(弥凝),3个月后随访症状好转。

2.3 脑脊液鼻漏 经鼻蝶入路切除垂体瘤术后3 d拔除双鼻腔的膨胀海绵,常见少量的分泌物流出。若鼻腔流出清亮液,且持续流出,予以用试管收集流出液送检,或让流出液滴入干净的纱布上,出现晕染现象即可确定为脑脊液鼻漏。鼻漏多与术中操作有关:鞍底开口过大,蛛网膜损伤,术毕填塞吸收性明胶海绵于蝶窦处未仔细严密,肿瘤对鞍上池蛛网膜损伤。另术后由于双鼻腔填塞膨胀海绵,病人过度难受予以自行过早拔除鼻腔填塞物。本组5例出现脑脊液鼻漏。一旦发现脑脊液鼻漏,嘱病人绝对半卧位,禁止用力擤鼻、堵鼻、抠鼻,注意鼻部周围的卫生,保持双鼻腔干净、清洁,以预防感染;保持大便通畅,避免屏气、咳嗽等一切致颅内压增高的因素。同时向病人宣教绝对半卧位的必要性,取得病人的理解和配合。经处理后5例病人1周后鼻漏均恢复良好。

2.4 垂体功能低下 垂体瘤系内分泌系统的肿瘤,垂体前叶多发,随着肿瘤的增长将垂体挤向一旁,使之萎缩并向周围扩展[5]。由于肿瘤处于重要的解剖位置,术中处理不当,术后替代治疗不充分,易出现垂体功能低下。病人术后出现精神萎靡、嗜睡、乏力、反应迟钝、饮食差,立即查催乳素、生长激素、ACTH、T3、T4、TSH,出现内分泌激素下降可诊断垂体功能低下。本组7例垂体功能低下病人采用相应的靶腺激素替代治疗:甲状腺功能减退,口服甲状腺素片;肾上腺功能减退,使用氢化可的松,症状缓解后再根据检验结果调整激素的用量。病人术前2 d、术后3 d常规使用激素(每次10 mg,每天3次),3 d后逐渐减量,1周后根据病人的病情改适量的口服片。

2.5 高热 经鼻蝶入路切除垂体瘤术中可能损伤视前区-丘脑下部,造成体温调节中枢的功能紊乱而出现中枢性高热[6]。术后严密观察体温变化,体温高于38.5℃,予以冰枕、冰敷,30 min后体温仍未下降,告诉医生,遵医嘱肌肉注射复方安基比林2 mL,嘱病人增加高热量饮食、多饮水,协助病人做好口腔、鼻腔护理,预防感染。

经鼻蝶入路垂体瘤切除术式具有创伤少、恢复快等优点,成为垂体瘤手术治疗的首选,术后并发症较多,需护理人员必须掌握护理常规,了解术后并发症的发病机制及临床表现,做到早发现,早治疗,护理措施得当,提高垂体瘤病人的生存质量及满意度。

[1]蒲萍.经鼻蝶入路垂体瘤切除病人的术后ICU护理[J].中华现代护理学杂志,2009,6(11):84.

[2]陶仲为.重症肺心病治疗的探讨问题[J].医师进修杂志,1995,8(12):13-15.

[3]魏秀玲.经鼻蝶入路垂体瘤切除术围手术期护理[J].家庭护士,2007,5(11B):58-59.

[4]王梅,高云.单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后并发症的观察及护理[J].全科护理,2009,7(1B):147.

[5]张南雁.无功能垂体腺瘤的临床表现及诊断治疗[J].中国实用内科学杂志,2005,22(5):263-265.

[6]肖丽红.经口鼻蝶入路垂体瘤切除术的护理[J].基础医学论坛,2005,9(3):255.