陈书琴,杨灵霞,潘亚男

气管切开术后病人呼吸道的护理管理

陈书琴,杨灵霞,潘亚男

气管切开术是临床抢救各种危重病人上下呼吸道阻塞的重要手段,是为保障呼吸道通畅,将病人颈部正中气管上段前壁第3～第5气管环切开,以开放气道、改善呼吸的手术,随着气管切开术适应证的逐渐增加,严格而规范的呼吸道护理是保证病人术后呼吸道畅通的关键[1]。我科 2006年 1月—2009年 6月护理气管切开病人共46例,效果较好。现将护理管理报告如下。

1 临床资料

46例病人中,男35例,女 11例;年龄 16岁～75岁,平均64.3岁;原发病为呼吸衰竭病人22例,慢性阻塞性肺疾病病人11例,肺部感染排痰不畅病人 8例,其他原因5例,气管切开置管时间10 d～35 d。

2 气道湿化的护理管理

气管切开后,气体直接自气管切口吸入,原有的正常呼吸道湿化、加温等功能丧失,致呼吸道内分泌物干燥、结痂、黏稠,粘连在气管黏膜上不易排出,使呼吸道堵塞,气道抗感染能力明显下降,从而增加肺部感染机会。因此,充分湿化呼吸道是保证呼吸道通畅的重要措施。

2.1 湿化液的选择 临床常规使用生理盐水注射液加庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶。近年也有用0.45%盐水和无菌蒸馏水效果优于生理盐水。因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快,钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态,使痰液脱水变稠不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,致呼吸道防御功能减弱,肺部感染随气道湿化程度的降低而升高,尽管加入抗生素、化痰等药物,也未能起到应有作用,而0.45%盐水吸入后在气道内再浓缩会使其接近生理盐水,对气道无刺激作用。1.25%碳酸氢钠:因其为弱碱性,具有皂化功能,局部形成弱碱环境,可改变呼吸道pH值,使痰痂软化,痰液变稀薄,从而使其湿化效果明显。

2.2 湿化方法 对不接呼吸机的气管切开病人在套管外口接人工鼻,可起到预防呼吸道水分丢失、防止痰痂堵管、保证气道通畅的作用;对接呼吸机病人,采用微量注射泵控制湿化液持续滴入气道[2],速度根据痰液性质调整,痰少且稀薄者4 mL/h～8 mL/h,痰多且黏稠者8 mL/h～20 mL/h。雾化吸入:雾化可将药液变为直径5 μ m以下的细微气雾,随病人的吸入到达终末支气管及肺泡,长时间雾化可导致肺不张,增加肺内分流,引起病人血氧分压下降,雾化吸入应根据病人病情、痰量、痰培养及药敏试验结果决定吸入次数、药物,采用小雾量、短时间、间歇雾化法,2 h雾化10 min可增加黏膜用药浓度,达到局部预防、治疗感染的目的。

2.3 气道温度、湿度的控制 适宜温度的气体可使气管、支气管扩张,并有防止气道痉挛的作用,李振秀等[3]探讨加温气道湿化对气管切开病人的护理效果,认为采用加温气道湿化法,湿化液与体温接近,将湿化液加温到35℃～38℃,对下呼吸道黏膜刺激小,不易出现皮下及纵隔气肿,滴药时咳嗽减轻,肺部感染等发生率明显降低。

3 吸痰护理

3.1 吸痰指证 吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施,但长时间频繁的吸痰,加之吸痰管插入过深是导致黏膜溃疡出血的重要原因之一,并且可加重病人低氧血症和急性左心衰竭[4],目前多数人主张在有指证情况下适时吸痰,即出现呼吸音减弱、呼吸困难、咳嗽有痰、在气管导管看到分泌物、有痰鸣音或哮鸣音、血氧分压及血氧饱和度不明原因下降等时给予吸痰。

3.2 材料选择 选用粗细适宜、质地柔软的专用一次性吸痰三通管,三通管能减少停止机械通气的时间,不论是气道湿化或吸痰均不需与通气分离,保证了吸痰时的供氧。

3.3 吸痰方法 吸痰前协助病人翻身、叩背、取平卧位,高浓度吸氧2 min～3 min,吸痰管插入气管内深度12 cm～14 cm,边退边旋转向上提吸,不可边插边吸,以免损伤气管黏膜。吸痰时停留时间不宜超过15 s,吸痰器负压应保持在10.7 kPa～20.0 kPa压力,因为压力过高易损伤气管内壁,过低使吸痰不净[5]。

3.4 吸痰注意事项 吸痰时严格无菌操作技术,注意吸痰顺序,先吸气管内的痰液,再吸鼻腔及咽部的痰液,吸痰管每次更换,不可重复使用,吸痰时注意观察病人呼吸、心率、血氧饱和度变化,如有病情变化立即停止操作。

4 气囊护理管理

按常规护理要求每4 h～6 h气囊放气1次,每次5 min～10 min,避免长时间压迫使气管缺血、溃疡、出血,气囊放气遵守“最低密闭容积”原则,即充气刚能密闭气管不漏为度,气囊放气前先充分吸引气囊内、口、鼻腔内分泌物,然后将简易呼吸器与气管插管连接。

5 预防感染

5.1 病室管理 保持室内空气新鲜,室温控制在20℃～22℃,湿度60%～70%,紫外线照射每天2次或 3次,含氯消毒液500 mg/L擦拭地面,每天2次或3次,定期做空气培养,严格控制陪探视人员,对病人实行保护性隔离。

5.2 保持切口清洁 6 h～8 h切口周围皮肤消毒并更换套管垫伤口敷料,如有污染随时更换,气管切开病人上呼吸道内普遍有大量细菌,必须充分吸引气囊周围的分泌物,以免含菌分泌物流入呼吸入诱发肺炎。杨爱民[6]认为,对长期气管切开术后护理,内套管应坚持4 h更换清洁消毒1次,塑料套管1个月～2个月更换1次。由于痰液分泌物的刺激,术后病人颈部切口易感染,故需及时清洁切口周围皮肤,使之保持干燥。

5.3 口腔护理 口腔部是消化道与食道的共同开口处,口腔分泌物进入下呼吸道是引起肺部感染的重要因素,气管切开后各部细菌阳性,通过每次的咽拭子观察中发现,其培养结果与气道分泌物的结果相同,说明咽部细菌定植为气道细菌的一个重要来源。应定期做口咽部细菌培养,并根据PH值合理选用漱口液,pH高时选用2%～3%硼酸液,pH中性用1%～3%过氧化氢或生理盐水,pH低时采用2%碳酸氢钠。

5.4 严格各项无菌操作 严格无菌操作规程,物品专用,湿化瓶、氧气吸入、雾化吸入、负压吸引器等各种管道定时浸泡消毒,呼吸机管道24 h更换1次,呼吸机湿化壁和雾化管道严格消毒,及时更换,每日定期检测消毒效果,每日定时进行空气及地面的消毒,医务人员操作前后洗手,操作时应戴口罩及一次性消毒手套。

5.5 防止误吸 由于气管切开多为昏迷病人,胃肠蠕动减弱,胃贲门括约肌松弛,胃内容物可自由流至无保护反射的气管,引起吸入性肺炎,因此在注入食物时抬高床头30℃～45℃,使病人半卧位,把胃内容滞留物抽空,将套管气囊放气减轻对食管的压迫,再注入食物,预防食物反流误吸。

[1] 席美玲,万淑琴.气管切开术后呼吸道管理的研究进展[J].全科护理,2008,6(12A):3113-3115.

[2] 王宁燕,谢莉芳,曹家燕.[J].全微泵持续湿化用于重型颅脑损伤后气管切开病人的效果观察[J].全科护理,2009,7(5B):1225-1226.

[3] 李振秀,甘敏,张玲.加温气道湿化在气管切开护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2001,8(8):563-654.

[4] 罗海莲.气管切开护理进展[J].基层医学论坛,2001,13(5):460-461.

[5] 程毛女.气管切开术后吸痰的护理[J].全科护理,2009,7(5B):1272.

[6] 杨爱民.机械通气病人的管理及护理进展[J].护理研究,2006,8(8A):198.

(本文编辑 寇丽红)

Nursing management of respiratory tract for patients after accepting tracheotomy

Chen Shuqin,Yang Lingxia,Pan Ya'nan
(No.264 Hospital of PLA,Shanxi 030001 China)

1009-6493(2010)8C-2212-02

陈书琴、杨灵霞、潘亚男工作单位:030001,中国人民解放军第二六四医院。

2010-05-18)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.029