习永霞,曹兰珍

1例卵巢黄体囊肿破裂术后发生DIC病人的护理

习永霞,曹兰珍

正常月经周期黄体在排卵后9 d～10 d开始退化萎缩,如果未及时退化,因黄体持续存在所致黄体囊肿一旦破裂,腹腔内可引起大量的出血。我科2009年2月收治1例卵巢黄体囊肿破裂的病人,术后第3天出现弥漫性血管内凝血(DIC),经抗DIC治疗,行第2次剖腹探查术,2周后痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

病人,女,22岁,未婚,有性生活史,因停经2月、下腹痛 2 d于2009年2月22日18：00入院,查尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)阴性,B超示：右侧附件区不均质包块,腹腔积液。行后穹窿穿刺抽出不凝固血,22：00急诊行右侧卵巢黄体囊肿破裂病灶清除术。术后生命体征平稳,第2天换药时发现伤口周围有紫斑,第3天08：00病人面色苍白,口唇发绀,诉头晕、恶心、心慌、不能下床活动,血压90/50 mmg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏112/min。B超示腹腔内大量积液。查血常规：红细胞0.99×106/L,血红蛋白28 g/L。凝血酶原时间(PT)、凝血酶原比值(PTR)、国际化标准比值(INR)、纤维蛋白(Fg)均不凝固,活化部分凝血活酶时间(APTT)84.5 s,凝血酶时间(TT)16.1 s,血浆硫酸鱼精蛋白复凝固实验(3P)阳性,D-聚体(DD)3.21 μ g/mL。纠正贫血,改善凝血功能,抗 DIC治疗及对症治疗。16：00复查凝血功能：3P试验阳性,DD 2.25 μ g/mL,其他均在正常范围。血红蛋白79 g/L,行骨穿刺检查,全院专家会诊,考虑DIC引起的腹腔内出血。21：30再次行剖腹探查术,术中见腹腔内暗红色积血约2 500 mL,腹腔内无活动性出血,术中输红细胞6 U。术后血压 90/68 mmHg,脉搏92/min,严密观察病情及伤口渗血情况,纠正贫血,改善凝血功能,给予止血药物及抗感染预防治疗,加强引流管和术后并发症的护理,动态监测生化指标,2周后痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 焦虑是对于预期手术危险和痛苦的心理威胁的一种情绪反应[1]。此病人未婚,无正当职业,经济收入低,负担不起医疗费用,担心生命安危,产生恐惧、焦虑心理。科室医护人员为病人捐款,适当减免医疗费用,耐心向病人及其家属解释二次手术的必要性,使病人及家属解除心理顾虑,积极主动配合治疗。

2.1.2 观察病情,协助诊断 妇科急腹症常见有异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢黄体囊肿破裂,短时间内可引起腹腔内大量出血。术前观察生命体征、腹痛的性质,建立静脉通道,防止休克的发生。协助医生做诊断检查,如B超,查血、尿HCG,行阴道后穹窿穿刺。结果尿HCG阴性,后穹窿穿刺抽出不凝固血,可以排除异位妊娠破裂,考虑腹腔内出血,积极行术前准备。

2.2 第1次手术后的护理

2.2.1 观察生命体征,防止术后出血 腹部手术后出血发生于伤口、空腔脏器及体腔内。体腔内出血因位置比较隐蔽、不易及时发现而后果严重。术后每半小时观察血压、脉搏、呼吸、伤口渗血并记录1次,平稳后改为4 h监测1次。此病人术后第2天换药发现伤口周围、臀部注射部位出现紫斑,第3天08：00下床后出现面色苍白、口唇紫绀、头晕、恶心,血压 90/50 mmHg,脉搏112/min,B超示腹腔内大量积液。迅速用22G静脉留置针建立两条输液通道,输血浆 1 200 mL、红细胞 4 U、新鲜血400 mL纠正贫血,改善凝血功能,抗DIC治疗及对症治疗。

2.2.2 重视各项生化指标的监测 DIC的诊断同时有下列3项异常：①血小板进行性下降<100×109/L;②血浆纤维蛋白原含量1.5 g/L;③3P试验阳性;④PT延长或缩短3 s以上,APT T延长或缩10 s以上;⑤抗凝血酶Ⅲ(A T-Ⅲ)含量及活性降低;⑥纤溶酶原含量及活性降低;⑦血浆因子Ⅷ促凝活性低于50%。病人第1次手术后血常规、凝血功能都出现异常,警惕DIC的发生。静脉用止血和抗凝药物如氨甲苯酸、丹参注射液、凝血酶原复合物。16：00复查血红蛋白79 g/L,凝血功能3P试验阳性、DD 2.25 μ g/mL,抗凝血治疗有效。行骨穿刺检查,全院专家会诊,初步排除自身免疫性疾病及恶性血液病,考虑病人发生DIC引起腹腔内出血。再次行剖腹探查术,术中见腹腔暗红色积血约2 500 mL,腹腔内无活动性出血。术中输红细胞6 U。术后监测生化指标。

2.3 第2次手术后的护理

2.3.1 观察病情,防止DIC 术后严密观察生命体征,注意意识的变化,观察伤口有无渗血及皮肤温度、颜色、末梢感觉,观察尿量,术后每小时尿量至少50 mL。观察DIC有无引起的皮肤和黏膜自发性出血,伤口及注射部位有无瘀斑,微循环障碍引起各器官栓塞的症状和体征,如有无头痛、胸痛、呼吸困难、少尿。此病人第2次术后伤口周围、臀部注射部位紫斑消失,伤口无渗血,面色红润,肢端末梢循环良好,术后每小时尿量约100 mL。

2.3.2 腹腔引流管的护理 术后12 h病人取半卧位,利于引流,保持引流管通畅,防止引流管脱落、扭曲、打折;观察引流液的量、色、性质;若引流出大量血性液体,持续数小时且每小时引流液超过100 mL,提示术后出血。此病人持续腹腔引流10 d。术后前3天每天引流液400 mL,考虑手术创面较大,腹腔渗出液多,因此未考虑腹腔内出血。密切观察心率、血压、血氧饱和度变化,给予止血药物,术后第4天～第6天每天引流液200 mL,第 7天～第 10天引流液50 mL,留置引流管10 d,拔管前无引流液。

2.3.3 腹胀的护理 术后协助病人床上翻身和早期下床活动,禁食水24 h,肌肉注射新斯的明0.5 mg,开塞露协助肛塞。病人术后第 2天出现腹胀,行胃肠减压,1、2、3溶液灌肠,从胃管推注液状石蜡20 mL,静脉输注葡萄糖500 mL+普鲁卡因180 mg,润滑肠道,促进肠蠕动,防止肠梗阻。病人术后第3天腹胀解除。通气后指导病人进清淡饮食,禁食豆浆、牛奶,解大便后指导病人增加营养,进食高热量、高蛋白、含铁丰富食物。

2.3.4 大量输血的护理 大量输血后易出现出血倾向、枸椽酸钠中毒等。表现为皮肤黏膜瘀斑、穿刺部位大块瘀血、手术后伤口渗血、手足抽搐。此病人住院期间输红细胞12 U、血浆4 000 mL、血小板400 mL、新鲜血 400 mL,输血时要求三查八对,密切观察病人意识、血压、脉搏等变化,间隔输入新鲜血以补充足够的血小板和凝血因子,输血小板时在病情许可的情况下快速输入,输两袋血之间用生理盐水充分冲管,每天静脉推注葡萄糖酸钙20 mL,防止输血反应。

2.3.5 出院指导 出院后指导病人复查凝血功能,休息1个月,避免重体力劳动和剧烈活动,禁性生活1个月,注意避孕。

3 讨论

DIC既可以是凝血功能障碍的原因,也可以是其严重不良后果,因微循环栓塞而最终出现多脏器功能衰竭危及生命[2]。DIC抢救成功率低,近年来临床上更注重DIC前期,即尚未达到DIC的确诊指标,但临床上有病因存在同时有凝血和纤溶亢进,对DIC前期的疗效好于DIC的疗效[2],所以对DIC前期的诊断和治疗变得更为重要。

对手术后病人,护士应注意观察生命体征、伤口渗血、腹腔引流液情况,病人诉头晕、恶心、心慌时要引起高度的重视,防止腹腔内出血。面色紫绀、伤口有渗血和皮肤有紫斑的病人要监测血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质,警惕DIC的发生。

[1]冯月亮,王秀军.1例重症巨大纵隔畸胎瘤患儿的围手术期护理[J].中国实用护理杂志,2008,24(7)：55.

[2]林建华.凝血功能障碍致产后出血的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2)：93.

Nursing care of 1 case with ovarian corpus luteum cyst rupture developed DIC after undergoing operation

Xi Yongxia,Cao Lanzhen(Taihe Hospital of Shiyan City Hubei Province,Hubei 442000 China)

1009-6493(2010)1A-0090-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.048

习永霞(1971—),女,湖北省十堰人,副护士长,主管护师,本科,从事临床护理工作,工作单位：442000,湖北省十堰市太和医院;曹兰珍工作单位：442000,湖北省十堰市太和医院。

2009-04-17;

2009-12-22)

(本文编辑 李亚琴)