刘卫珍,罗 丽,熊楚梅

急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)是目前国内外应用最广泛、最权威的危重疾病评分系统。由 Knaus等[1]于1981年提出并于1985年进一步改进而成,现在国际上已得到广泛应用。危重病情评分是用数字化定量评价危重疾病的严重程度和预测预后的方法。在重症监护病房及时收集病人病情变化的大量信息,制订能真实反映病人病情严重程度的评分系统,有助于为诊断治疗和护理提供依据,对促进病人康复具有重要意义。APACHE评分法国内已广泛应用于客观评估疾病严重程度、控制组间可比性、评估疾病严重程度和预测预后、了解病情的严重程度和某些物质的关系、选择手术时机、作为流行病学调查时疾病严重程度的统一标准及动态评分评价救治水平等[2]。现就我国APACHEⅡ评分在重症监护病房护理中的应用现状及意义加以综述。

1 APACHEⅡ评分系统简介

APACHEⅡ评分系统由A、B、C项组成。A项为急性生理学评分(acute physiological scale,APS),包括体温、心率、呼吸、平均血压、脉搏血氧饱和度、血糖值、血清钠、血清钾、血肌酐、白细胞计数、动脉血pH值、血清碳酸氢盐及格拉斯哥昏迷评分13项指标。各项指标依据偏离正常值的程度分别计1分～4分,正常为0分。APS评分应选择入科后每一个24 h内最差的数值,共72 h。B项为年龄评分,共分5个阶段依次计分:≤44岁为0分,45岁～54岁为2分,55岁～64岁为3分,65岁～74岁为5分,≥75岁为6分。C项为慢性健康状况评分(chronic health scale,CHS),包括既往健康状况、术后并发症及手术方式(选择性手术、急诊手术和不能承受手术)。APACHEⅡ评分的最后得分为3项之和,理论最高分为71分,分值越高表示病情越重,死亡风险越大[1]。

2 APACHEⅡ在重症监护病房护理中的应用

2.1 评估疾病严重程度和预测病死率 临床工作中,确定病情严重程度和预测死亡的可能性方面容易受医源性和病人主观因素的影响[3],对病人病情的改善和发展以及疗效常依赖临床表现和某些随意性检查结果做出片面评价,缺乏对全面病理生理状况的综合评估。谢莉等[4]对神经外科ICU的116例病人进行APACHEⅡ评分,通过对死亡组与存活组评分的比较认为,存活组与死亡组在APACHEⅡ分值上有统计学差异(P<0.05),APACHEⅡ评分对预测病情的危重程度有统计学意义(P<0.05)。夏志洁等[5]分析了收住急诊科ICU的269例危重病病人,发现APACHEⅡ评分的计分值与病死率有密切关系,随着计分值的增加,病死率增加,同时发现,加强对ICU病人的护理工作,可以降低死亡危险度。

APACHEⅡ评分法可用于病人严重程度的评估及预测死亡危险度,这一结论与Teike等[6]采用 APACHEⅡ评分法对香港ICU病人的研究分析结果和国外学者Cowen等[7]的报告相一致。

2.2 用于评价医疗护理质量和抢救成功率 黄美清[8]应用APACHEⅡ评分法对进入外科重症监护室(SICU)的487例病人进行评分显示,低于10分的 287例,11分～20分126例,21分～30分63例,31分以上11例,病死率分别为0.7%、15.1%、69.8%和 90.9%,显示分值越高,病人的危重程度越高,病死率也越高(P<0.01)。因此,他们采用危重病人评分表为SICU护理提供可靠的依据,合理使用人力资源,针对不同病人采取适当有效的护理措施,从而提高医疗、护理质量和抢救成功率。

2.3 用于合理配置人力资源 简洁等[9]应用APACHEⅡ评分系统将67例ICU病人随机分为观察组(37例)和对照组(30例),观察组每天进行 APACHEⅡ评分,当 APACHEⅡ评分≤15分时护患比不超过1.0∶1.0;当 APACHEⅡ评分>15分时护患比增至(1.5～2.0)∶1.0。比较两组住ICU时间、医疗花费、住院期间并发症的发生率、护士对护理资源配置的满意度和病人出ICU时对护理工作的满意度。结果显示:观察组住ICU时间、医疗花费、并发症的发生率均显著低于对照组(P<0.05);病人对护理工作的满意度以及护士对护理资源配置的满意度均显著高于对照组(P<0.05)。说明APACHEⅡ评分的应用可以更好地指导ICU资源的合理配置,实施相应的护理措施,从而提高护理质量及病人对护理工作的满意度。何满红等[10]随机将56例多器官功能衰竭综合征(MODS)病人分成观察组和对照组,根据APACHEⅡ评分及各脏器损害的不同,对观察组病人实施相应的护理对策和人力资源配置,对照组按护理级别及疾病种类实施常规护理。结果表明,在MODS病人中应用基于APACHEⅡ评分的护理对策,可合理配置护理人力资源,提高护理质量及病人满意度。赵玉敏等[11]将入住重症监护病房的338例病人随机分成对照组与实验组,对照组根据主观判断病人的病情来分配护理人力资源,实验组每日对所有病人进行APACHEⅡ评分,并指导临床科学分配护理人力资源,结果证明依据APACHEⅡ评分系统进行护理人力资源分配合理。

2.4 用于科学有效地制订护理干预措施 侯延菊等[12]选择163例病人入院或入住ICU后24 h各项生理参数和实验室检查结果的最差值进行APACHEⅡ评分,经数据处理发现,应激性溃疡的发生率与APACHEⅡ分值相关性有统计学意义(r=0.377,P<0.01),应激性溃疡大出血的发生率与APACHEⅡ分值相关性有统计学意义(r=0.265,P<0.01)。因此,APACHEⅡ评分可指导应激性溃疡的预防性治疗和预见性护理。任蔚虹等[13]探讨了APACHEⅡ评分与MODS之间的关系,在护理过程中通过及时的APACHEⅡ评分来评估某一分值段的病人发生MODS的可能性,对高危人群强化治疗及护理,从而有效控制MODS的发展。张敏等[14]应用计算机病区网络管理平台上纳入的APACHEⅡ评分系统对收治的104例腹部创伤病人进行病情危重程度积分评估,针对结果设立一套相应的护理对策系统,由此使护士对重症病人的病情判断由经验型向应用客观指标进行评估的科学性转化和发展,增加了护理工作的主动性和预见性。

2.5 用于评价护理干预措施效果 王华等[15]通过对13例重症急性胰腺炎病人应用连续性静脉血液滤过治疗的观察和护理,发现持续静脉血液滤过治疗8 h～24 h后病人体温、心率和呼吸次数降低,血流动力学稳定,APACHEⅡ评分显著降低。

2.6 可作为筛选护理科研对象的指标 将APACHEⅡ评分作为护理科研对象筛选的指标之一,如对危重症肠内肠外营养支持的护理研究[16,17],应用APACHEⅡ评分选取病人作为研究对象来探讨肠内肠外营养支持在危重症病人中的合理应用。

3 APACHEⅡ评分系统的局限性

针对APACHEⅡ评分系统中的缺陷[18],在ICU应用生命支持设备、药物和有创监测的病人,与普通病房无设备监测的病人评分无区别,甚至低于某些病人,不能反映这两类病人护理工作量的不同。周素鲜等[19]结合我国重症病人护理工作现状,对年龄、意识、脏器衰竭程度的积分进行了完善和改进,并将治疗护理干预措施的程度纳入评估积分,以病人饮食、排泄、生活护理、护理观察等5个方面31项内容进行评分,以促使各级护理人员认真落实重症病人各项护理措施,同时护理管理人员也将其作为重症病人的质量监控点,为重症护理质量控制、合理调配利用护理人力资源提供可靠依据。这样较科学、客观地反映了危重病人的程度和护理工作量。

4 小结

APACHEⅡ评分在临床护理工作的应用,不但提高了护理人员的专业水平,充分说明了护理人员是一个多层面的知识与技术的结合,也使护理人员的潜力和能力得到了进一步的发挥,护理专业的知识价值和技术价值得到了充分体现[20]。APACHEⅡ评分系统在外科护理的应用报道较多,内科系统中仅见陈远芳等[21]报道过关于APACHEⅡ评分在神经内科护理中的应用。内科疾病多病期冗长、病程反复、疗效不佳、并发症多等,APACHEⅡ评分系统对这类疾病护理的临床价值如何有待进一步实践探索。

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