刘梦婕,赵继军

冠心病是一种严重危害人类健康的常见疾病,其治疗方法除传统的药物治疗与冠状动脉旁路移植术外,近20年来以导管技术为基础的心脏介入医学、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)尤其是支架术的广泛开展,改变了冠心病治疗的总格局,是急性心肌梗死(AMI)病人最主要的治疗手段,Watanabe等[1]的调查研究显示,在32 857例急性心肌梗死病人中有47.9%行PCI治疗。现将冠心病介入治疗康复护理综述如下。

1 冠心病介入康复概念

冠状动脉腔内成形(PTCA)加支架术已成为冠心病介入治疗的主要方法。PCI的发展代表了心脏病学领域最为突出的进步,是目前广泛使用的治疗冠心病的微创性手术方法[2]。冠心病PCI康复治疗大体分3个阶段,即急性期、恢复期和康复期,其内容包括:运动训练,如心脏康复运动(ECR)、心功能改善、提高生活质量、降低AMI病死率[3,4]。在美国,急性心肌梗死病人心脏康复运动参与率在10%～20%[4],在日本调查了46家治疗AMI的医院其参与率仅为21%[5]。我国心脏康复运动参与率还有待于调查。根据世界卫生组织定义,心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是为心脏病病人提供生理、心理、社会环境支持,使其最大限度地恢复其社会功能[6]。整体CR包括临床评估、最优化的药物治疗、物理治疗、心理康复治疗、评估并减少危险因素、生活方式的改变、病人及家属教育等,它应该是全面的、尽可能早的、连续的、阶段性的、取决于个体化的、病人可以接受的[7]。心脏康复需要多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式[8]。Galaszek等[9]认为,传统的心脏介入康复主要是减少活动,提高手术成功率,而现在提倡的不仅是治愈疾病,更主要的是预防冠心病的再发生率,减少风险因子,定时运动训练,提高生活质量。

2 康复措施

康复措施在各个国家和地区有一定的差异,有健康教育、运动训练、危险因素分析及干预、音乐治疗法等。Sendelbach等[10]认为,卧床休息20 min组与伴音乐治疗组在焦虑、疼痛程度上有统计学意义,音乐治疗有助于减轻病人焦虑、疼痛程度,从而利于心脏早日康复。

2.1 健康教育

2.1.1 术前心理疏导 向病人介绍 PCI的目的、方法、注意事项以及手术体位、手术过程和手术效果等,消除病人的焦虑、恐惧心理。指导病人通过调节情绪,树立信心,配合手术。PC1病人因对该手术缺乏认识,不了解诊疗程序,思想负担重,害怕手术后痛苦及严重合并症,担心手术后卧床大小便不习惯等。表现为紧张、焦虑,特别是对于年老体弱并伴有其他病症的病人,手术医生及护理人员给予针对性的解释,消除其手术顾虑。注重做好生活护理和心理护理;针对病人不同的心理状态,采取支持性、启发性心理护理,尽力解除病人心理压力和紧张。术后因为常规要入监护室,所以可以在术前带病人参观监护室设备、仪器等,避免术后因为环境的陌生而产生紧张、恐惧感。要尽可能满足病人的需要,合理适当的饮食,避免增加腹压的因素[11]

2.1.2 适应性训练 术前专业护士向病人讲述术后术侧肢体伸直卧位的重要性。指导病人进行床上排便练习,指导病人练习有效的咳嗽和使用放松技术[12]。李琳等[13]针对一些理解力较差的病人将术前的适应性训练要求制成VCD,每天进行循环演示,并有专人讲解,如缓慢的深呼吸,教会病人术后咳嗽、排便时需用手压紧伤口,避免腹压增加,减少出血几率。

2.1.3 生活质量提高指导 现代医学强调疾病治疗并不仅仅在于医治疾病后获得的生命存在形式,而更强调疾病康复后的生活质量。告知病人饮食、吸烟、年龄、性别、肥胖、糖尿病、高血脂等与疾病的关系。张文婷等[14]做了冠状动脉介入术后病人自我管理状况与生活质量的相关性研究,研究发现,冠状动脉介入病人自我管理水平与生活质量呈正相关,即自我管理越好,生

活质量越高。良好的自我管理是冠状动脉介入病人长期存活的根本保证。医护人员应加强冠状动脉介入术后病人及家属的健康教育,进一步提高冠状动脉介入术后病人的自我管理水平及生活质量。介入治疗后需采取继续或者强化健康教育、控制危险因素、运动锻炼、心理调适、药物治疗、定期随访等措施来减慢或阻止冠状动脉的再狭窄,提高生活质量。

2.2 运动训练 运动训练分院内期和院外期,应根据病人的心率、心脏分级运动试验、心脏承受能力、年龄、手术效果等区别对待,制定运动处方并进行有序的训练。运动处方主要包括运动方式、运动量(运动强度、时间和频度)、注意事项。常见运动方式包括有氧训练、力量练习、平衡和柔韧度练习、作业练习等。运动量的基本内容为运动强度、时间和频度,其中运动强度最为重要,每次运动时间和频度则起调节作用。在开运动处方的过程中首先要确定病人的心脏功能,为其进行一定量的心脏分级运动试验。有许多学者测定了正常人或病人的耗氧量(VO2)、VO2max、最大呼吸商、无氧阈(AT)等指标;开展了急性心肌梗死、PTCA后的运动试验,用心导管术、超声多普勒、冠状动脉造影等研究高血压病、冠心病病人等长运动的血流动力学改变的报告[15,16]。运动训练肢体活动的原则是:被动到主动,远端到近端,肢体到躯干,平卧、坐位到站位,省力到费力,保持省力的姿势到费力的身体姿势,逐步增加活动时间等。运动类型有走步、跑步、坐位踏车、游泳、登梯、阻力训练等。最初训练时要在专人指导下进行监测其运动强度、频率、持续时间等。后期要强调冠心病危险因素的矫正和耐力训练、心脏康复运动训练是长期的,必须要持续终生。要坚持康复运动原则:个体化、循序渐进、长期坚持、兴趣性、全面性。

2.3 危险因素分析

2.3.1 吸烟 邢爱红[17]认为,长期吸烟者血管内皮依赖性舒张功能减退。吸烟对血清总胆红素浓度的影响及其致冠心病都有较严重的作用,吸烟可降低血清总胆红素浓度,有致冠心病的作用。关章顺[18]报告,吸烟人群高脂血症者明显多于非吸烟人群。

2.3.2 心理行为因素 不当的心理行为因素是心血管病的重要原因,其评定和矫正是心脏康复的重要组成部分。杨菊贤[19]系统地发表了心理行为因素与心血管疾病的发生、发展关系和生物反馈治疗在心血管病康复医疗中的作用等论文。关于高血压病、冠心病、糖尿病、心力衰竭、心脏手术等的心理障碍及其心理治疗的报告充分证明心脏康复必须充分重视心理行为因素的调查和处理,强调饮食、运动依从性、社会认知等因素对疾病康复的影响。

2.3.3 血液相关危险因素 2003年国际动脉粥样硬化学会发表的“预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ACVD)临床指南”中确定载脂蛋白异常作为新的 ACVD危险因素。载脂蛋白B(ApoB)和载脂蛋白A I(ApoAI)以及它们的比值均可预测心血管事件的发生。因此,在护理过程中要及时告知病人血脂异常是导致心血管事件的高危因素[20]。Annie等[21]研究发现,血浆内ApoB水平升高,其冠心病的危险大约比低ApoB者高90%。脂蛋白a[Lp(a)]也被国外许多学者认为是较重要的危险因素。有学者指出,血浆Lp(a)浓度高于300 mg/L时心脑血管疾病的相对危险性增加近1倍[22]。Koenig[23]认为,高纤维蛋白原血症者血纤维蛋白原水平升高是心脑血管病发生发展的独立危险因素。

2.3.4 其他危险因素 踝臂指数(ABI)是指下肢踝部收缩压与上肢肱动脉收缩压的比值,是一种非创伤性探测下肢无症状缺血的方法。Hooi等[24]认为,ABI异常不仅与非致死性的心、脑血管事件显著相关,而且是心血管病死率的预测因子。Lee等[25]调查发现,ABI≤0.9是致命性心肌梗死、心血管性死亡、各种原因所致死亡、致命性及非致命性心肌梗死及所有心血管事件危险性增强的预兆。近年来冠心病与抑郁症的关系越来越受到重视。美国心血管病研究机构根据前瞻性研究提出,抑郁症是美国老年冠心病和死亡的独立危险因素[26]。Ford等[27]调查发现,抑郁症病人患冠心病和心肌梗死的危险明显增加,校正影响冠心病的其他危险因素后,抑郁症仍然是病后数十年内发生冠心病的独立危险因素。

总之,随着医学护理的不断发展,临床实践经验不断积累,介入治疗并发症日趋减少。如何通过生活方式的改变及积极控制冠状动脉硬化原发病的危险因素以减慢或阻止冠状动脉的再狭窄是心脏康复期待解决的问题,目前我国已经开展了这方面的康复护理研究,制订规范化的康复护理措施有待进一步完善。

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