胡晓静,张玉侠,陈 超

新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿重症监护室内的常见疾病,情况严重者需要进行气管插管、机械通气[1,2],气管插管后患儿不能自主地清除肺内的分泌物,故气管插管吸痰技术是至关重要的[3]。新生儿气管插管吸痰的副反应很多,如一过性低氧血症、肺容量减少以及心血管系统不稳定。新生儿气管插管吸痰可以采用开放式吸痰(OS)或密闭式吸痰(CS)两种。开放式吸痰需要将呼吸机与气管插管脱开,而密闭式吸痰可以保证气管插管与呼吸机连接完好,不脱开。密闭式吸痰已经被认为是一种可以保证肺容量、避免心肺系统不稳定的一种技术[4,5]。

1 CS方法

Tan等[6]研究比较了两种吸痰方法:开放式吸痰需要两人合作,以保证整个操作的无菌,而密闭式吸痰只需要1人操作;两种方法都是先用生理盐水0.2 mL湿润气道,开放式吸痰需要将气管插管与呼吸机脱离后滴入生理盐水,而密闭式吸痰只需要打开密闭式吸痰管的侧孔即可,不需要脱离呼吸机;两种吸痰法都根据气管插管深度加0.5 cm确定插入深度,密闭式吸痰管上有刻度并用颜色标记,可根据需要插入的深度送管至相应的颜色刻度,不需要间断呼吸机,而开放式吸痰管要根据需要插入的深度确定好一次性吸痰管的刻度之后再送管至相应的位置,整个过程需要断开呼吸机;两种吸痰方法负压均为100 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa),当送管时均不开负压,吸出时开负压。

2 CS效果

2.1 CS对新生儿血氧饱和度(SpO2)以及心率(HR)的影响Kalyn等[5]对270例气管插管的新生儿根据体重分层随机分组,实验组采用密闭式吸痰法,对照组采用开放式吸痰法,吸痰的具体方法用不透明的信封进行隐藏,分别记录吸痰前、吸痰中和吸痰后的心率、呼吸频率、血压、氧饱和度和经皮测PCO2,以及这些参数恢复到基线所需要的时间。结果表明,用密闭式吸痰对患儿生理参数的影响程度较开放式小,体重<1 000 g新生儿组生理指标下降程度明显小于开放式吸痰组(OS组);OS时生理指标恢复到基线的时间是CS时的两倍(OS为4 s,CS为2 s)。故对气管插管患儿采用密闭式吸痰法更有助于其生理状态的稳定。Tan等[6]对15例气管插管的极低出生体重儿随机使用OS或CS,12 h内用两种方法各 1次,记录SpO2以及 HR的变化值,间隔24 h～48 h重复随机使用OS或CS各1次,直到收集到3对数据。发现CS时SpO2变化程度明显比OS时小(P<0.05),更少发生低氧血症。CS时HR的变化比 OS时小,但是心率迟缓的发生率两者比较差异无统计学意义,故对气管插管的极低出生体重儿来说,用CS时相对比OS时血氧饱和度和心率更稳定。一些早期的研究也表明,用密闭式吸痰可以明显减少低氧血症和心率迟缓的发生率以及缩短各生理指标恢复到吸痰前水平所需要的时间[7-9]。

2.2 CS对新生儿发生院内感染的影响 Cordero等[10]对175例气管插管的低出生体重儿进行密闭式和开放式两种吸痰方法比较,8 h吸痰1次或者根据情况加吸1次,吸出的分泌物在刚入院时或者入院1周后进行培养,通过血行培养有阳性菌者(生后48 h后)记录为院内感染。结果发现,气道革兰阳性球菌定植大多发生在生后2周内的患儿,实验组39%和对照组44%发现革兰阴性球菌定植,两者比较差异有统计学意义,但是没有相关证据说明培养出革兰阴性球菌的标本与吸痰方式有关。院内血行感染患儿实验组为6例,对照组5例,院内感染肺炎的患儿实验组和对照组各5例,结论为密闭式吸痰组并未增加呼吸道细菌的定植及院内感染的发生。Bloom等[11,12]认为,密闭式吸痰(或者两人协作气管插管内吸痰)可降低院内感染发生率。

2.3 CS对新生儿肺容量的影响 Hoellering等[13]对30例气管插管新生儿进行吸痰,按照通气模式分为两组,其中间歇正压通气(SIMV)模式组20例,高频震荡通气(HFOV)模式组10例,对两组患儿分别随机采用两种吸痰方式中的一种,比较吸痰前后肺容量的变化(应用呼吸诱导体积描记图)(ΔVL),记录恢复到吸痰前肺容量所需要的时间(trec)。在吸痰前2 min和吸痰后5 min进行连续记录这些变量。结果发现,SIMV组OS和CS两种方法导致的ΔVL或者trec变化不明显,平均值为3.5 mL/kg,95%可信区间为-2.8～9.7,trec平均值为4 s,95%可信区间为-5～13;HFOV组OS法 trec较长,平均值 13 s,95%可信区间0～27,而ΔVL变化为0.1 mV。95%可信区间-0.02～0.22。结论为OS和CS时HR和 SpO2都有下降,SIMV时用OS或CS对ΔVL或 trec没有明显差别,在HFOV时OS和 CS两种方法导致的ΔVL没有明显差别,而 OS所需要的trec有所延长。Choong等[4]研究了两种吸痰方法对肺容量的影响发现,开放式吸痰时气管插管与呼吸机脱离可以引起肺容量的明显减少,再加上吸痰操作可进一步引起肺容量减少。对14例病人进行了两种吸痰法前后肺容量改变的持续监测,结果发现OS肺容量的减少比CS更大,认为OS时脱离呼吸机比吸痰本身更容易造成肺容量减少,为肺顺应性降低[<0.8 mL/(cmH2O·kg)]的患儿行开放式吸痰时肺容量更容易减少,差别具有统计学意义(P=0.038)。结论为吸痰时呼吸机与气管插管脱离,肺容量明显减少。开放式吸痰较密闭式吸痰肺容量更容易减少,因此主张用密闭式吸痰法,尤其是那些肺部疾病的患儿和那些需要呼气末高正压通气的患儿,用开放式吸痰很易导致肺泡萎陷而致低氧血症。

2.4 CS对新生儿脑血流的影响 气管插管内吸痰可引起心血管系统的副反应,有可能会影响到脑部的血流动力学改变,如果采用OS需要将气管插管与呼吸机脱离,可能更加重了这种副反应。而且对于常频呼吸机和高频呼吸机用OS和CS对脑血流的影响可能也是不同的。Rieger等[14]对19例极低出生体重儿进行了研究,用超声多普勒监测OS和CS时极低出生体重儿中脑动脉血流(CBFVs)情况,一共在患儿出生两周内监测了41组数据,在吸痰时平均CBFVs从基线18.8 cm/s降到14.3 cm/s(-24%),之后又增加到24.7 cm/s(73%),之后又降回基线(20.8 cm/s)。CBFVs基线较高的患儿吸痰过程中的CBFVs变化较小,心率也有所下降,CBFVs和心率的改变都不依赖于机械通气模式或者吸痰方法。结论:对极低出生体重儿来说,机械通气的模式或者吸痰的方法与CBFVs变化无相关性。Kaiser等[15]对73例极低出生体重儿生后1周内的202次气管插管内吸痰进行吸痰前、吸痰中和吸痰后脑血流超声多普勒监测,发现吸痰后平均CBFVs增加到(31.0±26.4)%并且维持了25 min,线性回归分析显示,气管插管内吸痰可引起CBFVs的增加,并且在较长一段时间内不能恢复到基线,CBFVs的变化可能是导致脑损伤的原因,故无论用OS或CS都会导致脑血流的增加,但是无明确的证据表明这些变化与吸痰方式之间的关系。

3 护士对CS的选择倾向

Cordero等[10]调查了44名NICU护士,其中有40名护士认为用密闭式吸痰管吸痰更容易,消耗时间减少,患儿的耐受性也比较好。

4 小结

新生儿应用CS较为简便,节约时间,护士较为偏向于使用密闭式吸痰方法,应用CS时不需要将气管插管与呼吸机脱离,故可以保持持续的机械通气,可以有助于生理指标的稳定,避免发生肺泡萎陷,尤其对于肺未成熟的早产儿以及极低出生体重儿。由于很多研究样本量较小,而且有些研究方法学有问题,研究设计不严密,对于应用 OS或是CS未做出循证方面的支持[3]。从文献来看,CS的短期效果是毋庸置疑的,更多地需要做一些大样本、设计严谨的一些研究来证实。

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