巩传芬

(费县人民医院,山东 费县 273400)

下颌第二磨牙位于阻生第三磨牙的近中,常常因为食物嵌塞或拔除阻生牙而导致其远中骨壁缺损,致使阻生牙拔牙创愈合后,遗留第二磨牙远中不同程度牙槽骨吸收,容易继发龋坏、牙齿松动等并发症。曾有作者利用生物膜引导组织再生,用羟基磷灰石填充阻生牙拔牙创来预防和治疗第二磨牙远中骨壁缺损,虽然有效但成本费用高,时间长,术后护理复杂。运用自体骨即刻移植治疗下颌第二磨牙远中骨壁缺损尚未见报道。取得了满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 伦理学原则 本研究遵循赫尔辛基宣言(2008年 版)和中国有关临床试验研究规范、法规进行。

1.2 入选标准和排除标准 1)纳入标准：年龄18～35岁,性别不限,近中低位、垂直或水平阻生的第三磨牙,已有不同程度牙槽骨吸收,具备拔牙适应证,了解治疗的全过程,同意参加本实验及按时复诊并签署知情同意书。2) 排除标准：第二磨牙远中邻面颈部以下龋坏、有重度牙周病且无保留价值者;第二、三磨牙有根尖周围炎症;第三磨牙冠周炎未控制,有拔牙禁忌证者;有糖尿病史者;有精神心理疾病者。

1.3 试验设计 根据自愿的原则选择90例符合上述条件的患者,为避免因年龄造成的差异,按年龄分成18～25岁组和26～35岁组,两年龄组又随机各分成A组和B组,A组为实验组,B组为对照组。所有患者术前均摄牙片,以明确下颌第三磨牙阻生类型、牙根数目及邻牙牙槽骨吸收情况。患者设计比例A组与B组为1∶1, A组拔出第三磨牙后将凿出的骨质或按需要凿取磨牙后垫牙槽骨置于第二磨牙远中根面,以不高出颊舌侧牙槽嵴为宜,缝合拔牙创。B组常规拔牙后,仅缝合拔牙创。

1.4 麻醉与手术方法 90例患者采用下牙槽神经加颊舌神经阻滞麻醉。术前均用3%的双氧水及生理盐水漱口,再用复方洗必泰漱口液含漱5 min,连续三次。术前常规消毒口腔,待麻醉成功后根据情况切开牙龈,翻瓣,凿骨。实验组：将凿出的骨块放入生理盐水中备用,如果备用骨块不足,可从第三磨牙远中磨牙后垫凿取。阻生牙拔除后生理盐水冲洗术腔。实验组将备用骨块植入第二磨牙远中根面,移植骨的近远中长度不限,颊舌向宽度以牙槽突宽度为宜,高度与近中颊舌侧牙槽嵴平齐为宜。如有多余的碎骨块全部放入拔牙创内,待血液充盈牙槽窝后严密缝合拔牙创颊舌侧牙龈,轻咬纱布卷止血。对照组：切开翻瓣后凿骨拔出牙齿后,清理拔牙创,待血液充盈拔牙创后缝合拔牙创,咬纱布卷止血。术后所有患者均给予口服抗生素预防感染。

1.5 观察指标 1)术后7 d有无干槽症形成及感染。2)术后1个月、3个月、6个月拔牙创愈合情况。3)术后1个月、3个月、6个月X线检查观察第二磨牙远中牙槽骨吸收程度。以牙槽骨与牙根的比例为标准将牙槽骨吸收分为轻、中、重度,轻度：牙槽骨吸收至第二磨牙远中根2/3以上;中度：牙槽骨吸收至第二磨牙远中根2/3～1/3之间;重度：牙槽骨吸收至第二磨牙远中根1/3以 下。

2 结果

除实验组1例术后5 d拔牙创感染刮除拔牙窝移植骨及感染物后置碘仿纱条填塞,两周后愈合,其余89例均在术后7～10 d拆线,拔牙创愈合好。实验组44例术后 1个月、3个月X线检查示移植骨愈合良好;术后6个月,X光片示移植骨同正常骨密度。18～25岁组中,A、B组术前及术后 1个月、3个月、6个月第二磨牙远中牙槽骨吸收情况。A组术前与术后1个月、3个月、6个月经统计学分析具有显著性差异(P＜0.01),B组术前术后无显著性差异(P＞0.05)。A、B两组在术前、术后具有显著性差异(P＜0.01)。A组阻生齿17例,术前牙槽吸收程度：A组轻度5例,中度6例,重度6例;B组阻生齿17例,术前牙槽吸收程度：轻度4例,中度8例,重度5例。术后1个月牙槽吸收程度：A组轻度1例,中度2例;B组轻度2例,中度4例,重度 11例。术后3个月牙槽吸收程度：A组轻度1例,中度2例;B组轻度2例,中度4例,重度11例。术后6个月牙槽吸收程度：A组轻度1例,中度 2例;B组轻度 3例,中度3例,重度11例。

26～35 岁组中,A、B组术前及术后1月、3月、6月第二磨牙远中牙槽骨吸收情况：A组术前与术后1月、3月、6月经统计学分析具有显著性差异(P＜0.01),B组术前术后无显著性差异(P＞0.05)。A、B两组在术前、术后具有显著性差异(P＜0.01)。阻生齿 A、B分别28例。术前牙槽吸收程度：A组轻度3例,中度8例,重度17例;B组轻度5例,中度7例,重度16例。术后1个月牙槽吸收程度：A组轻度2例,中度 2例,重度1例;B组轻度3例,中度7例,重度18例。术后3个月牙槽吸收程度：A组轻度2例,中度 2例,重度 1例;B组轻度3例,中度7例,重度 18例。术后 6个月牙槽吸收程度：A组轻度2例,中度2例,重度1例;B组轻度3例,中度6例,重度19例 。

3 讨论

下颌智齿大多数不能正常萌出,阻生齿往往有盲袋与口腔相通,有盲袋者易积聚食物并长期有慢性炎症存在;前倾阻生齿邻牙间形成三角形间隙,极易引起食物嵌塞,长期以来则使阻生齿与邻牙之间牙槽骨发生吸收或引起邻牙远中邻面龋。虽然邻牙远中面龋容易治疗,但邻牙远中牙槽骨吸收则难于恢复,致使邻牙发生松动及继发根面龋,导致咀嚼功能降低。下颌第三磨牙远中牙槽骨吸收是一个慢长的过程,刚萌出的下颌第三磨牙对第二磨牙远中牙槽骨吸收的影响不大,随着年龄的增长,下颌第二磨牙远中牙槽骨吸收发生的机率越来越高,吸收的程度越来越重[1],年龄分组中的术前对比也可以看出。多数人需拔除阻生齿,且在拔牙6个月牙槽突高度减少,宽度减低,变窄,所以在拔牙过程中,对第三磨牙阻生引起第二磨牙远中牙槽骨壁缺损的修复一直是口腔外科亟待解决的重要问题。以往的研究中,植入人工骨材料如羟基磷灰石、a磷酸三钙骨水泥、骨诱导材料如BMP复合体等,虽然对骨的生长有诱导作用,容易与骨组织相结合,第二磨牙远中骨质不同程度的有所增加,能提高第二磨牙的生存质量[2],但费用高,操作复杂。植入同种异体骨、异种骨等,虽然修复骨缺损无论从形态还是远期疗效均较满意,但排斥反应较重,难免治疗失败。自体骨的移植安全可靠,且无免疫排异之忧,其中非血管化自体皮质骨移植后大部分骨细胞通过骨爬行替代形成新骨,在新骨形成之前能在受植部位提供一定的机械支持,但常用于大面积颌骨缺损。因阻生齿引起第二磨牙远中牙槽骨壁缺损的自体骨移植,需骨量少,尚无人研究。本研究是利用拔牙过程中凿出的骨组织或在阻生齿的远中磨牙后垫处凿取部分骨质即刻植入第二磨牙远中根面,拔牙与植骨同期进行,就地取材,手术简便,没有因为取骨组织而给患者带来额外的痛苦,且保存了自体组织。实验组45例患者中,除1例因术后感染取出移植骨导致第二磨牙远中牙槽骨重度吸收外,其余44例患者术后 1个月、3个月、6个月 X光片示有7例牙槽骨吸收,其中轻度3例,中度4例。对照组45例患者牙槽骨吸收程度术后1个月、3个月、6个月X光片同术前比较不但无好转反而加重。一般情况下,当下颌第三磨牙阻生导致下颌第二磨牙远中牙槽骨壁缺损,需拔除第三磨牙时,通常其拔牙创面的愈合由窝底及骨壁生长肉芽组织开始,愈合时间大为延迟,重建过程需3～6个月才开始出现正常的骨结构[3]。我们采用自体骨即刻移植1个月后X线检查,发现实验组较对照组拔牙创致密,3个月后X线检查下颌第二磨牙远中骨壁愈合好,骨密度接近正常,6个月后X线检查移植骨完全同正常骨密度一样。

最早的自体骨成功移植始见于1875年,发展到今天已经成为临床修复的主要手段之一,但其应用常常受到一定的限制。自体骨的来源目前常用的部位是肋骨、髂骨、磨牙后垫、上颌结节、颅骨外板以及颏部等。从胚胎发生学上,下颌骨、颅骨与上颌骨同属膜内成骨,骨组织成活率高、皮质骨多、骨吸收率小[4]。本手术设计也是本着这些特点,需骨量少,自体骨再利用,即使需取骨组织,但其取骨部位同位于拔牙创内,无需另行切口,患者易于接受游离植骨。由于骨块本身无血运,其成活主要靠受植床的血运,因而抗感染能力较差,因此植骨成功的关键是防止感染。术前最好行洁治 ,双氧水及洗必泰夜漱口,术中严格遵守无菌操作规程。移植骨块及受植床的处理：对于受植床一定要彻底清理血块以及污染物,并用生理盐水冲洗,植骨块与第二磨牙远中根面充分接触,待血液充满牙槽窝后严密缝合牙龈,其目的是用血液的凝固来固定移植骨块。黏骨膜及牙龈的处理：本手术强调对黏骨膜以及牙龈组织一定要充分松解,必要时在正常前庭沟及舌侧黏骨膜松弛切口,形成弧形软组织瓣,在做松弛切口时尽量将切口线设计在颊舌侧牙槽骨上,对牙龈乳头要做适当修整,确保能使唇、腭侧牙龈在基本无张力的情况下严密缝合,以有效防止感染发生,保证移植骨块的成活。术后应用抗生素,加强口腔护理,保持口腔内的清洁,四周内勿用患侧咬硬物以促进伤口的早期愈合。

利用拔除阻生牙凿出的骨块或凿取磨牙后垫的骨块即刻移植治疗下颌第二磨牙远中骨壁缺损,就地取材,手术简便,创伤性小、费用少、安全可靠、效果好、患者易于接受,临床上可以广泛推广应用。

[1] 游云华,汪跃平.下颌阻生智齿与邻牙远中牙槽骨吸收的关系的研究[J].实用临床医学,2003,4(6)：100.

[2] 宋宏杰.a磷酸三钙骨水泥在下颌阻生牙拔除术中的应用[J].四川医学,2008,9(10)：1395.

[3] 康春慧,陈峰.引导组织再生术治疗下颌第二磨牙远中骨壁缺损的临床应用[J].交通医学,2000,14(50)：545.

[4] 游云华,汪跃平.自体骨移植术在牙槽突裂畸形修复中的应用[J].江西医学院学报,2005,45(3)：118.