冯 筱(浠水县卫生防疫站 湖北 浠水 438200)

经历了近百年的历史,全耳再造术已发展成一个比较成熟的手术,但手术仍存有不少并发症,如：支架暴露感染、皮片或皮瓣弯缩,术后筋膜、供瓣区脱发等。支架外露是全耳再造术后较棘手的并发症,有的甚至曾多次修复,所以寻求有效办法,控制并发症,减少患者痛苦,还需进一步研究探讨。自2008年2月至2009年5月,应用耳后头皮瓣去除毛囊实施再造耳支架外露6例8耳,无一例坏死及支架再露,所修复的再造耳外形均达到满意效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组有患者6例,男4例,女2例,年龄在7～25岁,其中左耳5例,右耳 3例,8例均是颞浅动脉岛状筋膜瓣覆盖Medpor支架行I期全耳再造后支架暴露者,其中2例外露后的以颞顶无名筋膜瓣修复后再外露,又行颞深筋膜瓣修补后再次外露。支架外露最小1.2cm×0.7cm,最大面积4.1cm×2.2c m。

1.2 方法

1)清创术：进行常规消毒,然后修剪创幽缘,并切除坏死组织,再用刀片削掉暴露出的Medpor支架,以形成新的创伤面。而后用3%碘伏进行消毒和3%双氧水冲洗,最后再用生理盐水冲洗创面。2) 切取头皮瓣：在耳后支架外露处的附近,发际边缘处,切取设计随意皮瓣,在皮下脂肪层切取平面,长度大小以可覆盖耳支架暴露创面为准,但需注意切取皮瓣的长宽比例及蒂部宽窄,以免出现术后发生皮瓣坏死。用眼科的弯剪,仔细剪去皮瓣上的毛囊组织,然后放置几分钟,并观察皮瓣血运良好后,直接转移至Medpor支架外露区(无需再次切取筋膜瓣覆盖)。

2 结果

8例去除毛囊后的皮瓣均成活,支架外露修复达到满意。

典型病例：某女,19岁,先天性双耳小耳畸形,Medpor支架,进行颞浅动脉岛状筋膜瓣加皮片游离移植I期全耳再造后,耳轮部中上段Medpor支架外露,再行颞顶无名筋膜瓣修复后再外露,又行颞深筋膜瓣修复再一次外露1周余。这次来诊,我们进行充分的术前分析,然后手术于局麻下进行,双耳全部消毒清创,并于耳支架外露区,切除破溃处坏死组织,使形成新鲜创面。暴露于皮肤外的部分耳支架被截去,面积为4.1cm×2.2cm,便可见Medpor支架微孔内非常丰富的血管入血循环。设计切取右侧于耳后发际4.4cm×2.4cm大小头皮瓣,仔细剪去毛囊组织,并转移至支架暴露处。于所转移皮瓣与颅耳沟交界处取1.5cm×1.0cm全厚皮片,放置于供皮瓣缺损处,间断缝合并打包固定。然后在左耳后上方做—“Z”字瓣,再将下方三角瓣去除毛囊后转至耳支架外露处。上方三角瓣被转至下方后,间断缝合并包扎固定,结果术后皮片及皮瓣成活良好,支架外露修复非常满意。

3 讨论

1)产品化的医疗级高密度多孔聚乙烯生物材料就是Medpor,它可使新生组织快速地长入其多孔结构内,以形成性质稳定的复合物[1]。优点：容易塑形加工,无毒不吸收,用其材料再造的耳廓形状逼真,无需受患者肋骨发育条件的限制,可减少患者切取肋骨的痛苦,且Medpor植入人体之后,因为新生组织及血管的长入,可减少感染机会,沉积的胶原蛋白组织,使其具有一定的弹性和强度。缺点：表面较为粗糙,自身质地坚硬,不易弯曲,使其对覆盖的组织要求较高,有支架外露之虞[2],但支架外露的修复实为棘手,常用方法是筋膜瓣加移植皮片的方法。由于I期术后会形成瘢痕,使组织粘连,筋膜瓣的切取就可能较困难,并且知名的动脉亦不明显,手术很容易造成筋膜瓣缺血坏死,使所植的皮片无法存活,造成支架再次外露。2)应去毛囊头皮瓣修复Medpor支架外露,易于掌握,操作简单,减少了患者痛苦。耳部的皮肤色泽也与正常十分相近,不需要再做I期皮瓣延迟而担心皮瓣血运欠佳,减少二次手术的实施,以及皮瓣在移植辗转过程中组织的损耗。因头皮动脉位于皮肤组织里,是自周围向颅顶部聚集的,有丰富的吻合支在两侧3组间形成血管网。头皮瓣主要靠皮下及真皮下血管网来供血,皮瓣去除毛囊后一般是不会影响皮瓣血供的,但须注意皮瓣的长宽比例,以防止皮瓣远端出现血运障碍。研究证实了Medpor材料移植后,出现血循环非常丰富,所以在材料上移植皮片可以成活[3],这在临床上也得到证实,因而不用筋膜包裹支架,头皮瓣去毛囊后直接转至支架外露区即可。在手术中,将头皮瓣去除毛囊后,一定要注意观察皮瓣血运情况,如果皮瓣血运较差,切不可将整块皮瓣毛囊去掉,以防止皮瓣坏死。

[1] 赵守琴,戴海江,郭继周,等.Medpor支架全耳郭再造术及支架外露原因分析[J].首都医科大学学报,2005,26：252-254.

[2] 陶宏炜,宣庆元.Medpor耳支架置入I期耳再造[J].中华美容医学,200211：589-599.

[3] 李青风,刘凯.耳再造术后 Medpor支架外露的治疗[J].中华整形外科杂志,2004,20：72-73.