易晓,王文学

(铜川市王益区人民医院,陕西 铜川 727000)

胆道术后“T”管拔除所致胆漏原因分析和处置

易晓,王文学

(铜川市王益区人民医院,陕西 铜川 727000)

胆总管探查术;引流术;术后护理;“T”管造影

胆管损伤、胆总管探查术、胆肠吻合术后放置“T”管引流,可避免发生胆道梗阻及术后胆漏。但拔除“T”管后亦可导致胆漏、胆汁性腹膜炎。我院自2002年～2009年共收治拔“T”管后致胆漏8例,效果满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 胆漏患者 8例,男 6例,女 2例,年龄40～72岁,平均56岁。胆囊结石和(或)胆总管结石合并胆道感染6例,急性胰腺炎1例,腹腔镜胆囊摘除术胆管损伤“T”管引流1例。2例合并糖尿病、肝硬化、低蛋白血症。

1.2 胆漏发生情况 2例误拔,6例于手术后2周～6个月时行“T”管造影检查示胆总管下端通畅,再夹管或行引流袋上提第2纽扣2d,无不适拔管。8例均于拔除“T”管后出现胆漏,主要表现腹痛、发热、恶心、呕吐,有腹膜炎体征。

1.3 胆漏处理及预后 诊断明确后即沿窦道口置入带侧孔的导尿管引流,并给以抗炎及支持治疗,其中7例经保守治疗而愈,1例置管引流无缓解而急诊手术重置“T”管。腹腔镜手术所致胆管损伤因胆管狭窄于3月后再次手术。

2 方法

2.1 处理方法 考虑到“T”管拔除时,窦道已基本形成或不完全,腹腔内粘连已形成,即便漏胆汁也局限于右腹部[2],应尽快沿原窦道置入新的引流管(带侧孔的导尿管)通畅引流,防止腹腔内感染扩散,并给以抗炎、支持治疗。密切观察病情变化,如发现引流不通畅,腹膜炎进行性加重,应剖腹探查,做相应处理。

2.2 拔管时间 一般情况术后2～3周,胆汁颜色澄清开始夹闭“T”管或引流袋悬吊于胸前第二纽扣,如患者无不适,“T”管造影无异常,可拔除“T”管。一般认为,胆总管切开放置“T”管形成与腹腔隔开的完整窦道大约需要两周时间[3],但免疫功能低下及“T”管材料为硅胶时,都可以延长窦道形成时间,所以对低蛋白血症、肝硬化、糖尿病、心肺疾患及使用糖皮质激素、免疫抑制剂及老年体弱者,应在术后1月左右拔管或更长时间[4],拔管所致胆漏的发生随术后间隔时间延长而下降。

2.3 拔管方法 首先向患者交代拔管的目的、方法及其简单过程,消除其紧张心理,以争取其配合。拔管时动作轻柔,切忌用力过猛而损伤窦道或拔除“T”管断端残留于腹腔内。

3 讨论

3.1 胆漏原因 目前认为“T”管引流窦道形成并非全由“T”管周围肠管、大网膜等组织包裹形成,乃是由于异物刺激而引起增生性炎症、异物肉芽肿、胶原纤维增生,最后形成纤维化窦道[1]。多种原因可以造成窦道形成缺陷或破裂,以致“T”管拔除后出现胆漏、胆汁性腹膜炎。1)误拔,由于“T”管置管时间短,未完全形成窦道,拔腹腔引流管而误将“T”管拔出,本组即2例属误拔。2)拔管用力过猛,患者配合不当造成胆管壁撕裂或窦道破裂。3)“T”管过粗、放置时短臂过长、中央未开窗。4)患者免疫功能低下,窦道形成缺陷。5)术中使用防止腹腔粘连物质,影响窦道形成。6)使用硅胶“T”管,周围组织反应少,不易形成窦道。7)胆总管下端梗阻,胆道压力增加,拔管后胆汁渗漏。8)缝合技术缺陷,如置管时误将“T”管缝合于胆总管上,拔管时撕裂胆总管。

3.2 预防

3.3.1 术中处理妥当:1)一定保证胆总管的通畅,如:残余结石致胆道梗阻。2)置管时注意:(1)“T”管选择适宜,“T”管外径应小于胆总管内径,缝合严密,无张力,否则易致胆漏及胆总管坏死。(2)“T”管修剪:应根据不同需要剪成不同形状,胆总管引流短臂各留1.5～2.0cm,长臂对侧应剪“V”形缺口,对泥沙样结石,可将“T”管短臂对侧丛行剥开并剪去部分管壁(约内周径的1/4～1/5),但不应该超出周径1/2,否则短臂易滑出,致胆漏。(3)置管缝合完毕后,应观察是否扭曲成角,位置是否适当,以防引流不畅。(4)“T”管在腹腔内长度适当,过长易扭曲致引流不畅,窦道形成困难,过短易在深呼吸、腹胀时脱出。(5)腹腔引流管与“T”管于腹腔外应做好标记,以防误拔。

3.3 术后护理 1)注意生命体征变化、巩膜黄染情况。2)“T”管观察:妥善固定“T”管,防止受压、扭曲或脱出,并向患者及家属说明“T”管作用及重要性,防止误拔及牵拉。护士加强对“T”管的观察和护理,每日详细记录胆汁引流量及颜色浑浊度,发现异常及时上报医师。

[1]李可为,施维锦.拔T管后胆漏、腹膜炎[J].中国实用外科杂志,2002,22(7):423-425.

[2]何晓军,张宏义,肖梅,等.拔除T管所致胆漏的治疗和预防[J].肝胆外科杂志,2000,8(2):131.

[3]余开焕,张训臣,魏文.近期误拔T管3例处理体会[J].中国实用外科杂志,1999,19(4):255.

[4]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社出版,2000：

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1008-4118(2010)02-0044-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.02.23

2010-04-07