谷守娟(蓟县人民医院妇产科,天津 蓟县 301900)

宫腔镜检查子宫内膜癌30例

谷守娟(蓟县人民医院妇产科,天津 蓟县 301900)

子宫内膜癌/诊断;宫腔镜/诊断应用

子宫内膜癌为女性生殖道三大恶性肿瘤之一,约占女性癌症的7%,占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%[1]。近年来,随着宫腔镜在临床的应用与普及,子宫内膜癌的早期诊断率显著提高[2]。为此,我们采用宫腔镜在子宫内膜癌早期诊断,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006～2009年宫腔镜下诊断子宫内膜癌患者30例,年龄 33～75岁,平均52.1岁,其中＞45岁26例,均为已婚经产妇。就诊原因:月经淋漓6例,月经量多9例,血性白带8例,绝经后出血6例,绝经后取环1例。

1.2 仪器与方法 宫腔镜为日本Olympus公司生产的直径为615mm的硬管型宫腔镜及直径为419mm的软管型纤维宫腔镜。以生理盐水作为膨宫介质,膨宫压力 100～150mmHg,流速 260～300ml/min。检查时间选在月经干净后3～7d,月经淋漓不净者,术前使用抗生素3d后检查,闭经者随时检查。检查宫颈管、宫腔内的情况,详细记录宫腔形态、深度;黏膜色泽、厚度;有无占位性病变,如有则记录部位、大小、形态、范围等,并在宫腔镜下确定诊断。根据镜下检查情况,取内膜或占位性病变组织进行组织病理学检查。4例宫颈过度萎缩或坚硬者,先行软管型纤维镜检查确定诊断,再诊刮送病理,最后检查确定占位性病变被刮出。手术时间15～5min,平均20min。术中出血量 10～40ml,平均 15ml。手术顺利,无一例出现明显并发症如子宫穿孔,水电解质紊乱等,亦无所患慢性内科合并症因手术操作急性发作。术后一般阴道出血3～7d,多为淡血性分泌物,未予特殊处理。子宫内膜癌在镜下有典型表现:内膜不规则,呈多叶状,突出部分易碎,常为坏死组织,易出血;新生血管不规则,呈螺旋状,常位于宫角。

2 结果

宫腔镜下诊断为子宫内膜癌者30例。取组织病理检查,病理报告子宫内膜癌26例,子宫内膜不典型增生2例,子宫内膜息肉1例,黏膜下肌瘤并感染1例。30例宫腔镜检查术均顺利,术后及时手术及化学治疗。

3 讨论

3.1 与诊断性刮宫比较 子宫内膜癌早期病变的组织学形态改变主要以子宫内膜的局灶样增生为主,确诊依据为病理组织学检查。子宫内膜癌的诊断方法包括诊断性刮宫、子宫内膜细胞学检查、宫腔镜检查加内膜活检等。诊断性刮宫(dilatation and curettage,D&C)是传统的子宫内膜癌确诊手段,通过搔刮宫腔获取子宫内膜,为诊断提供组织病理学依据,但因盲视操作,施术者对子宫腔的形态、子宫内膜病变的范围和程度难以了解,更不能进行病变的定位取材,常遗漏一些较小的局限性病灶;而且,诊断性盲刮也无法明确分期。造成D&C漏诊的原因有70%以上的患者是因为其内膜病变为局灶改变,且大部分病变位于子宫底和子宫角部。Riech等[3]的资料表明,60%的诊刮刮取的部位不到宫腔的一半,对子宫内膜癌的漏诊率达2%～10%。

3.2 宫腔镜检查的适应证和禁忌证[4]适应证:1)异常子宫出血。2)异常声像图所见。3)不育症与计划生育问题。4)激素替代或应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变。禁忌证:无绝对禁忌证,以下为相对禁忌证:1)盆腔感染。2)多量子宫出血。3)想继续妊娠者。4)近期子宫穿孔。5)宫腔过度狭小或宫颈过硬,难以扩张者。6)患有严重内科疾患,难以耐受膨宫操作者。7)生殖道结核,未经抗痨治疗者。8)血液病无后续治疗措施者。9)浸润性宫颈癌。

3.3 子宫内膜癌宫腔镜下表现 子宫内膜癌的宫腔镜所见非常明显,极少与其他病变混淆。在内膜腺癌的初期,呈现开始发育的图像,内膜不规则,呈多叶状,突出部分易碎,常为坏死组织,容易出血。新生血管不规则,螺旋状。有些患者新生物和正常内膜间的界限清楚可见。有时可见局灶性病灶,经常位于宫角,盲视取材常被遗漏。基本的宫腔镜下所见有乳头状隆起、结节状隆起及息肉状隆起3种,3种病变可单独出现,也可以混合形态出现。当病变发展时癌灶可由局限型蔓延成弥漫型,且可发生广泛的坏死、炎症及溃疡。Pace等[5]认为宫腔镜可以测量子宫内膜癌在宫腔内的累及范围,确定它的局部表现、图像,而且是指导定位活检的唯一方法。

3.4 宫腔镜与肿瘤宫颈种植、腹腔扩散 本研究并未发现宫腔镜检查后宫颈出现转移病灶的病例,推测可能因为明确诊断后立即手术,从宫腔镜检查至手术之间时间间隔较短,肿瘤尚未种植生长有关。目前尚未见有关宫腔镜检查后宫颈出现转移资料,有待动物实验证实。宫腔镜检查是否导致肿瘤扩散至腹腔的问题,尚未定论。本研究见1例典型的宫腔镜检查后内膜碎片腹腔内播散,但宫腔镜组腹腔细胞阳性率与诊刮组差异并无显著性,不排除样本量小带来的偏倚。有文献表明宫腔镜检查能使子宫内膜细胞随灌洗宫腔的膨宫介质经输卵管入盆、腹腔。膨宫介质入腹腔与宫腔压力大小有关,当宫腔压力大于100mmHg时有液体进入腹腔,而当宫腔内压力小于70mmHg时则不会发生膨宫液溢入到腹腔内的情况。有学者认为宫腔镜检查史的患者腹腔液癌细胞阳性率高于无宫腔镜检查史者[6]。

宫腔镜检查结合直视下内膜活检正在逐渐替代盲视的诊断性刮宫,成为诊断子宫内膜癌的金标准。对疑似子宫内膜癌的患者进行宫腔镜检查时,应选择适当的膨宫介质,轻柔操作,并在不影响视野的情况下,尽量降低膨宫压力,缩短手术时间,以减少内膜癌细胞的播散。对于已明确诊断为子宫恶性肿瘤者,应避免不必要的检查。

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[2]Bettocchi S,Nappi L,Ceci O,et al.Hysteroscopy and menopause:past and future[J].Curr Opin Gynecol,2005,17(4):366-375.

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[5]Pace S,Grassi A,Ferrero S,et al.Diagnostic methods of early detection to endometrial hyperplasia and cancer[J].Eur J Gynaecol Oncol,1995,16(5):373

[6]王淑,王琼.宫腔镜检查与子宫内膜癌细胞扩散相关性探讨[J].医药论坛杂志,2006,27(3):14-17.

R443+.8;737.33

A

1008-4118(2010)02-0041-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.02.21

2010-04-08