郑金林

（莆田学院 医学院，福建 莆田 351100）

临床护理中的伦理决策

郑金林

（莆田学院 医学院，福建 莆田 351100）

目前，临床护理工作中存在诸多的伦理问题，而国内对护理伦理决策缺乏系统的深入的理论研究.在护理实践中，护理人员的护理伦理决策观念淡薄，护理伦理决策能力缺乏，影响护理质量.本文通过分析护理伦理决策的原因，阐述护理伦理决策的内涵，提出培养护理伦理决策能力的思路与方法，促进护理质量的提高，提升护理品质，构建和谐的护患关系.

护理；伦理决策

随着医学模式的转变，护理学的发展，高新技术的广泛使用于临床，老龄化社会的形成，护理人员在临床护理中，遇到越来越多的伦理问题，护理工作中的伦理决策成为临床护理工作的焦点之一.对护理伦理决策问题的研究，国外很早就已经开始，开展大量护理伦理决策问题的研究，一些学者提出了伦理决策模式，如纽约护士协会发展的伦理决策方案等.近年来随着循证医学的发展，国内学者也越来越关注护理伦理决策，关注伦理决策对护理工作的影响，在临床护理实践中突出强调伦理决策能力的重要性，但在理论方面的研究尚未系统深入，主要是介绍伦理学的基本理论和规范体系，在护理实践应用上，还只是停留在表面或形式上.因此，护理实践中护理人员的伦理决策观念淡薄，护理伦理决策能力缺乏的现象普遍存在，从而影响护理质量，造成护患关系紧张等.由此可见，对护理人员的伦理决策能力的培养是提高护理质量，促进病人的康复，构建和谐的医患关系和社会有着重要意义.

1 临床护理中的伦理问题

目前，由于种种原因，护理人员对临床护理中的伦理问题关注度还不够，伦理问题存在于临床护理工作中的方方面面，蒋海兰等认为护理工作中的伦理问题有五大类：整体护理的伦理问题，老龄化社会的伦理问题，国际化护理的伦理问题，运用高新技术的伦理问题，特殊疾病护理的伦理问题.[1]临床护理中的这些伦理问题突出体现在如何尊重病人权利，尤其是病人的知情同意权，尊重病人自主权的问题，引起的伦理争议和困境最多.病人的医疗护理参与权，病人的知情权和选择决定权及应用范围，病人对医护费用的了解，病人保密权，临终病人的尊严、权益等问题，都是与病人权利相关的常见的护理伦理学问题.同时，医疗护理服务的趋利性、医疗高新技术广泛的使用等引起的伦理问题，一定程度影响了临床护理工作的开展，影响护理质量和护理品质，造成护患的矛盾和冲突，影响护患关系的和谐.

2 护理伦理决策的内涵

决策依字义上解释，就是“决断”或“作一结论”又称“抉择”(choice)，是根据问题或目标拟定许多可行的方案进行选择，它突出了决策的核心，即对未来行动的谋划和决断，没有这种决断，就不存在决策，同时也强调了决策是一种从一系列被选方案中选出的最佳方案的选择过程.[2]在护理实践过程中，决策是普遍存在的.例如，护理人员面对晚期肿瘤病人是否要告诉实情，这就是抉择.护理人员要从中去寻求答案，寻求答案做出决定的过程，就是决策过程.决策的主体和客体都是人，而人是具有情感、意志、精神等实践活动、具有主观能动性和创造性的一个实体.所以，决策主体在关注各种物质因素的同时，也必须关注人的精神因素，最大限度地减少决策的失误，使决策科学化.[3]在护理决策中要突出人文因素，反映人的伦理精神的范畴.因此，任何决策都具有一定的伦理意蕴和价值选择，决策与伦理具有内在统一性和内在关联性.伦理决策就是“作伦理上的决定”.在伦理上做决定是一种复杂的过程，它是建立在道德哲学的思考上.在做伦理决策时，什么是善的行为和恶的行为？它们的理论根据是什么？行动后所可能产生的后果是什么？个人利益与社会的公益性是否冲突等？伦理决策无论在世俗世界还是在精神世界都要求决策者“在决策过程中，人们必须将一定的道德标准考虑在内.”[4]这必然要求从事决策活动的决策者有更高的职业伦理道德.伦理决策是决策者根据一定文化背景下的道德标准，对决策方案进行伦理分析、判断和选择，从而提高决策伦理性的过程.一个决策必须满足三个条件才能称为伦理决策:首先，决策的对象涉及伦理问题，即具有伦理内涵、受人类基本伦理规范制约；其次，决策者是具有自由意志的伦理主体，能意识到伦理问题的存在，能够做出判断和实施行动；最后，人们可以对决策结果做出“合伦理”和“不合伦理”的判定.[5]在伦理上做决策要受到决策者自身、社会文化、组织结构、宗教信仰、法律规范等因素影响.这些因素会影响护理人员的伦理决策，影响伦理行为的正确性.护理伦理决策即是护理人员在临床实践过程中，根据护理伦理学理论对伦理问题进行决策，做出伦理上的决策，也就是从护理伦理的角度来思考问题，并做出恰当的、符合伦理的决定，是护理伦理理论、原则和规范等在护理工作中的运用和贯彻.

3 护理伦理决策的原因

从一定意义上说，伦理决策的过程是一个解决道德争议和冲突，实现道德共识的过程，是一种道德实践过程.在护理价值判断和选择中，解决护理实践过程中出现的道德争议和冲突，对决策事项进行道德分析、评估和判断，解决道德争议和冲突，达到道德共识，需要进行护理伦理决策.护理道德争议和冲突是进行伦理决策的原因，首先要分清道德争议和冲突的内涵以及发生时的情境.道德争议和冲突是在一定的境遇下，当在同一价值体系范围内选择了按照某种道德准则的要求去实现一定的道德价值时，就不得不放弃或妨碍按照其他道德准则的要求去实现另外的道德价值，由此使得主体陷入了一种道德选择上的两难境地，陷入一定的争议和矛盾之中.护理伦理决策的主体是护理人员，是护理道德争议和冲突的主要决策者和承担者.护理道德争议和冲突有三种类型.[6]

3.1 原则、规范间的冲突

护理伦理包含着道德原则和诸多的道德规范，包括具有护理职业特质的伦理原则，如“尊重”、“行善”、“不伤害”、“公正”、“自主”、“守密”，也包括那些具有普遍性的人际伦理原则，如“诚实”、“信用”等等.这些伦理原则和规范具有各自不同的调整范围，而一旦这些原则和规范在某一问题上出现相互交叉时，也就是都具有制约力的时候，就可能出现冲突.一个要去侵害其他人的病人，而要求护理人员替他保密，护理人员及时告知被侵害对象，保护他人的生命，是不是存在尊重、保密与行善、不伤害、讲真话之间的道德冲突？

3.2 效果间的冲突

功利论是以功利效果来判定道德与否的伦理范式.功利被普遍地解释为:功用、效果等.临床护理实践中，效果是护理的道德主客体各种利益实现的效果.利益的种类包括健康利益、物质利益、精神利益等.上述利益不仅包括患者的，还有患者家属的，社会公益的，以及医务人员自身的利益.效果的冲突在护理伦理中是更为常见的，更为复杂的和实质性的冲突.如一个晚期肿瘤老年病人因担心花掉家里所有的积蓄，影响妻子将来的生活而拒绝继续治疗和护理，但妻子则恳请医务人员坚持为老伴治疗和护理.这个案例中就存在患者自身各种利益的冲突；患者及其家人之间的利益冲突；患者与社会之间的利益冲突；护患之间的利益冲突等.这也是功利论自身不可克服的问题与矛盾的体现.

3.3 原则、规范与效果的冲突

原则、规范与效果之间也会经常发生冲突.原则、规范往往是一种先在的、固定的模式，而效果却与具体的时间、特定的情境等有密切的联系.应当遵守的原则、规范可能导致不好的结果，而好的结果却可能要求放弃先行确立的伦理原则、伦理规范.如一个病人因病情的需要，必须输血，但他以宗教信仰为理由，坚决拒绝进行输血.这个案例就存在自主与医疗效果之间冲突，自主与行善、最优化之间冲突等.

道德争议和冲突普遍存在临床护理实践中，以上划分是相对的.由于每一个道德行为都要涉及原则、规范和结果，在临床护理实践中，出现上述各种类型相互交织的复杂局面.护理人员必须具备良好护理伦理决策能力，应对这些道德争议和冲突.

4 培养护理人员伦理决策能力的思路与方法[7]

在临床护理实践中，护理人员进行临床决策的多维度，包括科学、伦理法律、心理学、经济学的维度等.[8]护理人员进行伦理决策时，有诸多因素影响护理人员的伦理决策，如自身的道德素质、个人的价值观、专业的价值观、伦理学知识、法律法规等.如何选择合适的伦理决策，培养和提高护理人员的伦理决策能力是临床护理实践的重大课题，是顺应时代的要求和人们对健康的追求，是实现护理“三贴近”，即贴近病人、贴近临床、贴近社会，提高护理的品质，具有现实的、重大的意义.

4.1 加强自身的道德素质修养

护理人员进行伦理决策的过程也是道德实践的过程，是依据一定的道德标准对决策方案的伦理性进行分析、判断和选择的过程.这种实践体现决策者的伦理观，体现护理人员的道德素质.护理伦理决策和护理人员的道德素质密切相连，不可分开.护理人员道德素质的高低直接影响着护理伦理决策水平的高低.人的道德素质主要是后天养成的，人的道德品质不是先天的固有物，需要后天的不断学习和实践.根据个人道德发展的规律，改善和创造个体的道德环境，加强教育与训练，逐步提高道德修养，塑造良好的道德品质，为伦理决策打下坚实的基础.

4.2 了解个人的价值观和专业的价值观

价值观对于道德观念具有决定性的作用.价值观不仅确定道德方向，还规范和引导人们对道德问题进行评价、判断和选择.正是由于价值观在道德生活中处于这种基础地位，所以伦理道德问题的解决有赖于价值观问题的解决，它比道德观念更为根本.价值观是指贯穿人们一生的稳定的信念、态度或想法，是人们决策的根据，受个人、家庭、社会、文化、宗教以及个人选择的影响.价值观可分为个人价值观和专业的价值观.在护理专业领域，护理人员的个人价值观所共有的可以反映了其专业价值，并以专业标准和专业实践的形式表现出来.护理人员用诚实、正直、合作、公正、审慎、关怀等护理专业的价值观念，来指导护理人员的行为，体现护理专业的本质.护理人员价值观念已经成为护理人员专业身份认定的重要组成部分，可以使护理工作得到认可和尊重，并取得社会的信任.护理人员作为护理伦理决策的主体，护士拥有职业自主权，对自己的行为负有伦理责任.如果护理人员不了解个人的价值观和专业的价值观，在临床护理实践中，容易陷入伦理困境和道德两难，就会无所适从.

4.3 了解病人和家属的价值观和决定

护理人员作伦理决策时，要避免主观地判断病人和其家属的行为，以免作出错误的判断和决定，同时要充分考虑病人的价值观和决定，帮助他们在作决定时，澄清某些价值观念所造成的影响.护理人员在进行护理伦理决策时，应该充分考虑病人及其家属的价值观，以及对于患者自身康复过程是否已经做出了某些决定.在强调尊重病人自主权利和知情同意权利的今天，尊重病人的权利是至关重要的.护理人员要善于与病人及其家属进行沟通和交流，认真考虑和分析患者和家属的价值观和决定，尽可能使护理决策与患者和家属的决定达成共识，充分体现护理决策的伦理性.

4.4 掌握伦理学知识

护理伦理学知识是当代护理人员必需的背景知识，是人文精神在为病人护理服务中得以体现的必备条件和工具.护理人员虽已掌握护理理论知识和各种操作技术，但缺乏护理伦理等人文知识的护理人员，在临床护理实践中是难有作为.护理人员掌握基本的伦理学知识，具有基本的护理伦理意识，是进行护理伦理决策的前提.护理人员应该通过伦理学知识的学习，掌握护理伦理学的基本理论和伦理原则、规则；掌握自己专业的社会护理伦理价值观，并使自己的价值观与本专业的护理伦理价值观相符合；掌握护理伦理决策的方法等，能够区分出在护理实践的行为过程中，哪些是伦理问题，哪些是医学问题，并采取相对的伦理决策.护理人员要有伦理学的理论知识，熟练应用伦理原则和规范，以增加自己伦理判断、决策的能力，才能轻松面对护理伦理问题，合理解决道德的争议和冲突，避免陷入伦理困境.

4.5 了解相关的法律、法规、规章制度

我国已经颁布了大量的医疗卫生法律法规，制定了许多规章制度.相关的法律、法规和规章制度赋予了患者医疗、护理权益的保障，同时也规定医疗机构、医务人员有责任为患者提供合乎标准的医疗、护理服务，这就决定了护理人员在解决与患者有关的伦理问题时，必须使决策既遵守法律规定，又符合专业伦理的要求.因此，医疗卫生有关法律法规和规章制度成为护理人员行为的依据.护理人员必须熟悉有关的法律法规、规章制度和政策，在此基础上进行正确的护理伦理决策.法律法规具有权威性和稳定性优点，但法律法规也具有致命的弱点，这就是它的滞后性.医疗卫生法律法规创设以后，社会生活不会停止发展，新事物、新情况会大量涌现，临床护理中也出现新问题，法律、法规和规章制度是无法预见的，甚至是相互矛盾的.如一个昏迷的病人面临无人签署知情同意书和医务人员能否实施急救的两难问题.医疗卫生的法律、法规、规章制度有时在一定的程度上会影响护理伦理的决策，但决不能机械、呆板地执行，以最终实现护理伦理决策.

临床护理中，伦理问题大量存在，这就要求护理人员关注护理伦理决策，重视护理伦理决策能力的培养，化解伦理难题.护理伦理决策能力的培养是一个长期的、循序渐进的过程，是需要不断进行实践和总结的过程，不是一朝一夕能够完成的.护理人员要提高自身的道德素质，掌握伦理学的理论知识，并积极应用到临床护理实践中，不断在临床护理实践中去学习和检验.因此，加强对护理人员伦理决策训练，培养和提高她们的伦理决策能力，使她们在面对伦理问题时能做出适当的判断，并采取公正的、合适的、自主的决定，既能在解决问题的同时，又兼顾病人最大的利益，为病人提供高品质的护理服务.

〔1〕蒋海兰,曹和安.护理教育应对现代护理伦理问题的对策探讨[J].中国实用护理杂志,2006,22(9上旬版):71-72.

〔2〕〔7〕卢美秀.护理伦理学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:195-196,196-214.

〔3〕曹建文,陈红玲.临床决策分析概述[J].医学与哲学,2005,26（9）：71.

〔4〕托马斯·萨迪.领导者:面临挑战与选择—层次分析法在决策中的应用[M].北京:中国经济出版社,1993:12.

〔5〕吴红梅,刘洪.西方伦理决策研究述评[J].外国经济与管理,2006,28(12):48-55.

〔6〕刘月树.医学伦理决策:原因、立场与方法[J].医学与哲学(人文社会医学版),2006,27(6):31-32.

〔8〕张大庆.临床决策:医学哲学研究的一个重要领域[J].医学与哲学,2004,25（12）：19.

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1673-260X（2010）12-0055-03