张朝春,郑章平,徐 皓,林松庆,陈宗雄

复发性肩关节脱位是指原创伤脱位复位后的一段时间内(一般在伤后2年内),关节囊或盂唇未能及时修复,肩部受轻微的外力,如上肢外展外旋及后伸等即又发生的脱位,以前脱位较多见,约占复发性肩关节脱位的85%～95%。目前报告的复发性肩关节脱位的官兵,统计分析均为创伤性脱位,主要包括单双杠、投弹、障碍跑、格斗、低姿匍匐训练等。随着关节镜技术的成熟,其治疗方法有了较大的改进,但目前尚无法确定其绝对适应证。开放性手术治疗作为传统的方法,因其疗效肯定,仍然是复发性肩关节脱位治疗的主要手段,由于术中紧缩关节囊,常常会遗留不同程度的功能障碍。因此预防其复发比治疗更显得重要。我院2000年1月至2008年12复发性肩关节脱位30例,对其病因、诊治过程进行调查分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为男性,年龄18 ～26岁,平均20.6 岁。初次脱位时间在入伍1 ～10 个月,平均4.3个月,入伍3个月内26例,占86.7%。右肩22例,左肩8例。29 例前脱位,1 例后脱位。受伤原因:单双杠训练伤14例,擒拿格斗伤5例,低姿匍匐伤4例,投弹训练伤4例,高处摔伤2例,打篮球伤1例。合并伤:脱位伴肱骨大结节撕脱性骨折4例,外科颈骨折1例。在团卫生队确诊29例,1例漏诊,在我院经CT检查确诊。

1.2 治疗方法 29例脱位患者在基层复位成功,1例漏诊病例确诊后于我院复位。28例(93.3%)行三角巾固定,2 例(6.7%)未外固定。28 例患者平均固定时间为12.5天,30例在伤后1 个月内均发生再脱位。肩关节脱位复发次数平均10.4次/年,最重者25次/年,常能自行复位。

1.3 复发后治疗 前关节囊紧缩或成形术(Bankart)10 例,行肩胛下肌及关节囊重叠缝合手术(Putti-platt)3 例,肩胛下肌止点下移手术(Magnuson)12例。关节镜(Bankart)重建手术3例,保守2例。28例术后均采用颈腕吊带4周,制动期间注意肘、腕、手的功能锻练及肩关节内收、内旋肌群的等长收缩,禁止肩关节强力外旋运动,4周后开始肩关节运动,增强肩胛带肌力。2例保守病例(包括后脱位病例)予针灸、药物熏洗配合康复治疗。

2 结 果

手术切口均一期愈合。根据Constant—Murley评分[1],优(90 ～100 分)12 例,良(80 ～89 分)5例,可(60 ～79分)8例,差(＜60分)3例,优良率为60.7%。主要并发症为肩关节活动受限,活动时疼痛,无并发血管、神经损伤及肱骨头坏死。2例保守病例在6个月内均发生再脱位。

3 讨 论

3.1 肩关节脱位复发的病理因素 首次肩脱位常常导致关节囊松弛或破裂,盂唇撕脱,肱骨头发生嵌压骨折,从而改变了关节的稳定性,形成了复发脱位的病理基础。盂唇持续性反复损伤是肩关节复发性脱位形成的主要原因,病理表现主要为盂肱下韧带或关节囊一盂唇自盂缘的撕脱(Bankart损伤)和关节囊松弛。Baker等[2]报道复发性肩关节脱位患者中约87%的患者关节囊松弛的同时伴发关节盂唇撕脱。Axel等[3]对复发性肩关节前脱位的患者进行手术治疗时取肩胛下肌进行组织病理学检查,发现有27%的患者存在纤维化瘢痕形成,认为加强肩胛下肌可以在一定程度上减少脱位的复发。James等[4]用CT检查发现86%的复发性肩关节前脱位的患者中存在关节盂骨缺损,骨缺损越严重,肩关节越不稳定。

3.2 肩关节脱位复发的病因

3.2.1 诊断 肩关节前脱位诊断不难,但对于肩关节后脱位患者,由于没有明显的症状、体征,且其摄X线片时因活动受限、骨质重叠等原因,容易造成投照失败,许多基层医院(如团卫生队)由于诊疗条件限制,常有误诊、漏诊的发生。王志华[5]比较了X线与CT在诊断肩关节后脱位的病例,发现CT检查显示后脱位明确,能清晰显示肱骨头、关节盂、肩峰之间解剖关系,还能清楚的显示有无伴发关节盂后缘及肱骨大结节撕脱骨折。王晓滨等[6]认为CT双重对比关节造影术是诊断复发性肩关节脱位最好的方法之一,它对盂唇和关节囊韧带复合体的损伤,肩胛下肌损伤尤其是骨损伤有较高的敏感性和特异性。肩关节前脱位诊断较为简单明确,对于后脱位病例,联系受伤机制、细致的体检也不难做出诊断,但对于脱位合并骨折、肩袖等损伤的病例应配合CT、磁共振等检查。

3.2.2 固定时间、方式 正常肩关节脱位后关节囊、周围韧带修复需3 ～4 周。潘定康等[7]统计了25例军训导致的复发性肩关节脱位,发现90%患者复位后固定时间不到1周,多为2 ～3天即参加正常训练,其认为固定时间短是导致官兵复发性肩关节脱位的主要病因,首次肩关节脱位复位后固定时间应不少于3周。陈大建等[8]统计了其调查的复发性肩关节脱位的官兵,发现这些患者第1次脱位复位后固定时间均少于3周,因此形成复发性脱位的占82.4%。本组28 例平均固定时间为12.5天,2例没有固定,是其复发的主要原因。我们认为,年轻患者其发生肩关节僵直的机率要明显少于老年人,对于单纯肩关节脱位要明确给予4周的固定时间;对于合并大结节撕脱骨折的病例,复位后骨折对位对线良好者,应用外展架固定6周,手法复位失败的,应手术治疗;合并外科颈骨折者,若复位良好,可予前臂吊带或外展架固定6周,复位后骨折对位对线不良者,应考虑手术治疗。

3.2.3 康复锻炼 在早期整复的基础上,进行正确的固定,可以促进损伤的修复,增强肩关节周围肌肉的肌力,防止关节囊松弛,增加肩关节的稳定性,这是防止肩关节脱位复发的重要方法。徐青镭等[9]对比了固定配合系统康复治疗组和单纯固定组,结果发现实验组复发率仅为17%,对照组复发率为45%。本组28例接受外固定治疗的患者中,在固定期间仅5例间断进行肘、腕、手的功能锻练,解除固定后无一例接受后期康复治疗,均投入正常训练。部队官兵由于训练任务重,时间紧,缺乏康复治疗时间,同时,由于基层医院、卫生队条件差,缺乏康复锻炼设备及专业指导人员,导致该项治疗难以实施。

[1] Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987,21(4):160-164.

[2] Baker CL,Uribe JW,Whitman C.Risk factors for recurrentshoulder dislocation[J].Am JSports Med,1990,18(1):25-28.

[3] Axel G,Gianpaolo P,Richard S.Anterior shoulder instability:histomo-phometric studyof the subscapularis and deltoidmuscles[J].Clin Orthop Relat Res, 2002,sectionⅡ,11(5):121.

[4] James F,Gregory E.Prevalence, pattern, and spectrum of glenoid bone loss in anterior shoulder dislocation:CT analysis of 218 patients[J].AJR,2008,190(5):1247-1254.

[5] 王志华.肩关节后脱位的CT诊断价值[J].中国临床医药研究杂志,2007,5(7):82.

[6] 王晓滨,黄公怡,张耀男,等.CT双重对比关节造影术在诊断复发性肩关节前脱位中的作用[J].中华骨科杂志,2003,23(12):732-735.

[7] 潘定康,任 健,徐 亮.军训致习惯性肩关节脱位25例[J].人民军医,2002,45(5):251-252.

[8] 陈大建,谭 庆,唐春燕.军事训练致肩关节前脱位临床分析[J].首都医药,2001,9(1):65.

[9] 徐青镭,宫岩虎,蓝朝晖,等.系统康复治疗对年轻肩关节脱位患者肩关节稳定性的作用[J].中国临床康复,2003,7(14):2050-2051.