夏益林

自 2006年 9月至 2009年 10月,笔者利用微创接骨板固定技术,选用解剖型胫骨远端锁定加压接骨板配合中药治疗胫骨远端骨折 24例,取得了良好的临床疗效。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 24例,男 14例,女 10例;年龄 22～70岁,平均 52岁。左侧 13例,右侧 11例。按照AO分型:A型 11例,B型 7例,C型 6例,其中开放性骨折 3例。致伤原因:交通事故伤 13例,坠落伤 7例,扭伤 4例。22例新鲜骨折,2例陈旧骨折.伤后至手术时间:开放性骨折 3、4、5 h各 1例,闭合型骨折 4 h～15 d。平均 7 d。

1.2 治疗方法 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉,取仰卧位,患侧大腿根部上止血带,有腓骨骨折者,先行腓骨骨折切开复位内固定。对有移位的关节内骨折,采用有限切开复位。C型臂 X线机确定关节面解剖复位后,克氏针临时固定。对于干骺端和骨干骨折,则采用间接复位。对于骨断端为螺旋形,斜形等难以复位的骨折,也可采用有限切开复位,但注意不要剥离骨膜。取踝关节内侧切口,长 3～4 cm,深达骨膜。用骨膜起子于深筋膜下,骨膜外向骨折近端分离软组织,形成一个软组织隧道。之后将解剖型胫骨远端锁定加压接骨板的近端沿隧道方向插入,使钢板跨越骨折断端。调整位置,使其远端与胫骨干骺端贴服。C型臂X线机检查骨折复位情况及钢板的位置满意后,则选用锁定螺钉固定骨折远近端,每侧一般 3～4枚螺钉即可。因为此钢板近端的钉孔为组合孔,既可拧入锁定螺钉又可拧入标准螺钉,所以术中可根据情况配合应用标准螺钉,达到加压目的。固定近骨折段螺钉时,可用一相同的钢板在体外作标志,以确定钢板螺钉孔所在位置,再于皮肤上作 1 cm左右的小切口。对于开放性骨折则根据伤口情况进行彻底清创,之后行钢板固定。

1.3 术后处理 术后患肢抬高,静脉滴注甘露醇或 β-七叶皂苷纳,使用广谱抗生素 5 d,术后第二天服用中药治疗,方选桃红四物汤合活络效灵丹加减:桃仁 10 g,红花 10 g,当归 10 g,赤芍 10 g,丹参 15g,制乳香 6 g,制没药 6 g,田七粉 3 g(分2次冲服),香附 10 g,川牛膝 10 g:若患部有所热感,去辛温之香附加寒凉之川楝子 10g,若患部肿胀明显,甚则出现张力性小疱,酌加大腹皮、木通利水消肿;若患部痛甚,酌加徐长卿增止痛之力;若伴心悸失眠,酌加琥珀、合欢皮定惊安神解郁,并能活血化瘀。每日一剂,水煎服,连用一周。以期肿胀消退活血化瘀功效。术后第 3天拔除引流管,开始患肢功能锻炼,14 d拆线。4周开始扶拐逐渐下地行走,6～8周经复查X线片示骨折端有骨痂形成时,增加负重量。

2 结果

24例全部获得随访,随访时间4～24个月,平均14个月。骨折均获愈合,临床愈合时间 3～6个月,平均 3.8个月。按Johner-W ruhs评分法,功能优 16例,良 6例,中 2例,差 0例,优良率 91.67%。

3 讨论

3.1 20世纪 70年代起 AO理论骨折治疗的原则为解剖复位、坚强内固定,操作技术和早期关节活动在国际上得到广泛认可,临床效果较以前治疗方法有了很大提高。为了获得解剖复位和坚强内固定常需要广泛切开直视下手术操作,导致了骨血流灌注减少,骨折块血运降低和易发感染。从 20世纪90年代初开始,AO学者 Palmar等相继提出了生物学固定(biological osteosynthesis,BO)的新概念,强调骨折治疗要重视骨的生物学特性,不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括:①远离骨折部位进行复位,以保护骨折局部软组织的附着;②不强求骨折的解剖复位关节内骨折仍要求解剖复位;③使用低弹性模量的内固定物;④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。BO核心宗旨是保护骨的血供。在此基础上 90年代晚期 Krettek等人提出微创接骨板固定技术(MIPO)。这一技术与传统的所谓绝对稳定固定技术不同,它避免直接暴露骨折部位,维持骨折适当稳定的固定,保留骨折周围的血运,从而使骨折的愈合有更好的生物学环境。

3.2 胫骨骨折应用髓内固定系统已取得满意疗效,尤其是骨干部位的骨折已经取代了传统接骨板技术成为标准的治疗方法。而胫骨干骺端骨折,其中部分病例骨折累及关节面,此种情况尽管有应用髓内钉固定的报道,但往往不牢固,小腿上端增加一手术切口,对开放骨折更增加了感染的机会。虽然外固定架技术治疗此类骨折有时也能取得良好的效果,但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动,严重影响踝关节功能。因此 MIPO技术就成为治疗此类骨折的新理念。MIPO技术包括利用骨折间接复位技术,经骨折端两侧小切口,采用皮下或肌肉下插入接骨板,横跨骨折端予以桥接,螺钉固定骨折远近端以获得骨折有效固定。小切口对局部软组织损伤轻,术后肢体肿胀时切口承受的张力小,在很大程度上避免了皮肤裂开和坏死,利于切口愈合。通过隧道安放钢板可以保护骨膜,减少骨折周围软组织损伤和骨折端血液循环的破坏,保持了骨折块的生物学活性。术中骨折处的碎骨片不要求解剖复位,重点在于恢复胫骨的长度、力线及纠正旋转畸形。如合并腓骨骨折须首先固定腓骨,以恢复胫骨的长度增加胫骨的稳定性。

3.3 创伤骨折,治疗的目的除恢复骨折端本身的解剖生理位置,更主要的是恢复受伤肌体的生理功能,这就要求在骨折端良好的复位内固定基础上,选择疗效好、使用方便的药物直接口服中药治疗,缩短骨折的整个愈合过程。中医伤科学科认为“血活则瘀去,瘀去则折续”。骨折的愈合过程亦即“瘀去、新生、骨合”的过程选用桃红四物汤合活络效灵丹加减,在临床上有非常广的应用推广价值。